Розділ «6.3. Добровільне медичне страхування»

З метою централізованого регулювання звернень застрахованих осіб за медичною допомогою страховики мають право створювати консультативно-диспетчерські пункти (КДП), які працюють цілодобово та без вихідних. Вони оснащені багатоканальним телефонним зв'язком, комп'ютерами з інформаційно-пошуковою системою, яка технологічно пов'язана з базою даних застрахованих.

Функції КДП такі:

o попередній запне застрахованого до лікаря по телефону;

o роз'яснення застрахованій особі її прав та можливостей, включаючи спірні та конфліктні ситуації;

o надання по телефону консультацій застрахованому та психологічної підтримки;

o організація швидкої та невідкладної допомоги застрахованим особам;

o організація розміщення застрахованої особи в стаціонарі як в екстрених ситуаціях, так і в плановому порядку;

o здійснення контролю за належним доглядом застрахованої особи тощо.

Одержання страхової виплати передбачає надання страховику таких документів:

o заяви на страхову виплату;

o страхового поліса;

o довідки-рахунка з медичної установи із зазначеннями: прізвища, ім'я та по батькові, точного діагнозу хвороби, дати звернення до лікаря за допомогою, терміну лікування, переліку наданих послуг з розбиттям їх за датою та вартістю, загальної суми до виплати;

o рецептів, виписаних лікарем у зв'язку із захворюванням, на придбання медикаментів зі штампом аптеки і зазначеною вартістю кожного препарату;

o направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з конкретною хворобою з переліком найменувань наданих послуг та їх вартості;

o документів, що підтверджують факт плати за лікування, медикаменти (розписка за одержання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою перерахування тощо).

Порядок здійснення страхової виплати безпосередньо лікувальному закладу та асистанській компанії визначається договорами між страховиком та лікувальним закладом чи асистанською компанією. Загальна сума страхових виплат за страхові події не може перевищувати страхової суми за договором страхування. Якщо страхувальник не повністю сплатив страховий платіж, страховик несе відповідальність у межах сплаченої частки страхового платежу.

Впродовж дії договору ДМС розмір страхової суми можна змінити з ініціативи страхувальника. Якщо страхова сума збільшується, то величина доплат страхової премії (ДСП) розраховується за формулою

Дсп = (ся2-ся,)кк,

де СПХ та СП2- розмір страхових премій до та після зростання розміру страхової суми;

Кк- коефіцієнт короткостроковості, який визначається за табл. 6.1 для кількості повних місяців, що залишилися до закінчення строку дії договору.