Розділ «4. Асептика i антисептика»

ПРИЧИНИ РЕЗИСТЕНТНОСТІ ДО АНТИБІОТИКІВ – тривале застосування традиційних антибіотиків, тривале перебування хворого в стаціонарі, нераціональне дозування.

МЕХАНІЗМИ АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ – мутація хромосом, що спричиняє зміну структур-мішеней антибіотиків, позахромосомні генетичні елементи (R-плазміди), що здатні до хімічної модифікації антибіотиків або зменшення проникності мембран, ферменти, що руйнують хіміопрепарати, посилення синтезу природних метаболітів, що пригнічують дію антибіотиків.

Шляхи посилення антибіотикочутливості

1. Застосування одночаснозантибіотиками-цитоплазматичних мутагенів (нітрофуранів), протеаз, мікроелементів, вітамінів та інших каталізаторів, детергентів (елімінація R-плазмід), сорбентів.

2. Періодична заміна антибіотиків у хворого.

3. Ротація антибіотиків в регіоні.

4. Місцеве застосування у вигляді мазей на гідрофільній основі.

5. Комбінування різних антибіотиків.

6. Введення антибіотиків на низькомолекулярних декстринах.

7. Розробка нових антибіотиків.

При тяжкому перебігу інфекції може виникнути необхідність в комбінованій антибіотикотерапії. Комбінувати препарати слід з урахуванням їх механізму дії у розрахунку на синергічну дію. Комбінувати варто лише бактерицідні антибіотики. Комбінація бактерицидних і бактеріостатичних препаратів необґрунтована, оскільки в умовах бактеріостозу бактерицидні антибіотики неефективні. Найбільш раціональні комбінації: пеніцилін + аміноглікозид + метронідазол, цефалоспорини + фторхінолони.

У хірургії застосовують внутрішньом'язовий, внутрішньовенний, внутрішньопорожнинний (в порожнину суглоба, очеревини, плеври) шляхи введення. Рідше застосовують внутрішньоартеріальне, лімфогенне, люмбальне, пероральне, внутрішньокісткове і місцеве введення антибіотиків. У порожнини слід вводити розчини з низькою концентрацією антибіотиків (висококонцентровані спричиняють спайки). Внутрішньоартеріально вводять струменем або інфузійно (через катетер – на 40-60 мл 0,25% новокаїну). Місцеве застосування антибіотиків істотно не впливає на розвиток ранової інфекції. Проте, може бути доцільним при високому рівні бактеріального забруднення у комбінації із системним застосуванням антибіотиків. Вважають ефективним місцеве застосування антибіотиків у складі мазей на гідрофільній основі (Даценко Б.М). При місцевому застосуванні антибіотиків досягають високої концентрації у вогнищі інфекції. Але антибіотики адсорбуються на білках, інактивуються ферментами і продуктами розпаду.

Антибіотикопрофілактика – завчасне введення антибіотиків перед операцією (особливо з високою ймовірністю розвитку інфекційних ускладнень). Її доцільно проводити при втручаннях на серці, судинах, суглобах, дихальних шляхах ШКТ. Особливо необхідна антибіотикопрофілактика при імплантації штучних об'єктів (клапани серці, протези судин і суглобів). При чистих операціях без розкриття просвіту органа (частота ускладнень менше 2%) – антибіотикопрофілактика не показана. Методика – перше введення за 1-3 год. до операції. Після операції (при наявності показів) вводять не більше 1-2 діб. На даний час. ефективні наступні препарати: цефазолін (в/в 1-2 г), цефуроксім (в/в 1,5 г), ванкоміцин (в/в 1 г). При потребі (операція на ободовій і прямій кишці) додатково вводять метрогіл (в/в 0,5г).

Бактеріофаги – віруси бактерій. Вони діють на генетичний апарат мікроорганізму, мають виражену видову і типову специфічність. Бактеріофаги розмножуються всередині бактеріальних клітин, які вони потім лізують. Вхірургіїзастосовують стафілококовий бактеріофаг і бактеріофаг піоціанеус. їх можна застосовувати місцево і парентерально. Місцево (5-200 мл) – щодня промивають нориці, рани, гнійні вогнища, вводять в них змочені бактеріофагом тампони і серветки. Підшкірно або внутрішньом'язово в дозі 0,5-1 – 1,5-2 мл і далі по 2 мл вводять щодня або через день (курс – 3-8 ін'єкцій). Аналогічна методика застосування бактеріофагу піоціанеус).

Антитоксини – антитіла, що утворюються в організмі тварини або людини при надходженні до нього бактерійних або тваринних токсинів. Антитоксини – гамма-глобуліни, що здатні до специфічної взаємодії з токсином. Кожний антитоксин чинить специфічну дію (нейтралізує лише токсин, під впливом якого утворився). Антитоксини застосовують у вигляді антитоксичних сироваток (протиправцева, протигангренозна, протизміїна), що отримують введенням під шкіру коня токсинів чи анатоксинів. При цьому в сироватці крові коня утворюються антитоксини. Сироватку крові, що містить антитоксин, використовують для профілактики і лікування правця та інших хвороб, для лікування укусів отруйних змій. Лікувальні властивості сироваток визначає їх сила, яку вимірюють умовними одиницями (АО), тобто кількістю, яка нейтралізує 100 мінімальних смертельних доз токсину при введенні його морським свинкам масою 200-250 г.

ІМУНОКОРЕКЦІЯ. Основний принцип – відновлення порушеного чи відсутнього ланцюга гуморального чи клітинного фактору імунного захисту. Види: специфічна (пасивна та активна) та неспецифічна. Покази – зниження імунобіологічної резистентності. Умови – визначення початкового стану імунітету. Для пасивної корекції при зниженні рівня В-лімфоцитів застосовують гіперімунну плазму, гамма-глобулін, при зниженні рівня Т-лімфоцитів – лейкоцитарну масу. Для активної корекції водять анатоксини, тималін, Т-активін, левамізол, продігіозан. Для неспецифічної корекції застосовують стимулятори лейкопоезу (метилурацил, пентоксил, натрію нуклеінат, спленін), УФО, лазерне опромінення крові, аутогемотерапию (в/м ін'єкції аутокрові по 5-10 мл за 1-2 дні, всього 3-5 ін'єкцій).

Анатоксин – токсин зі стабілізованою антигенною структурою і блокованими токсоформними групами, тобто знешкоджений, але зі збереженими імунізуючими властивостями. Завдяки цьому зростає титр антистафілолізинів і покращується неспецифічний імунітет. Застосовують для профілактики правця (див відповідний розділ). Для профілактики гнійної інфекції нативний анатоксин вводять тричі (0,6-1 мл) з інтервалом між першою і другою ін'єкцією 20 днів, другою і третьою – 10 днів. Ревакцинацію (1 мл) проводять через 3 і 12 міс. З лікувальною метою нативний анатоксин вводять у зростаючій дозі 0,1-0,3-0,5-0,9-1,0-1,2-1,5- 1,7-2 мл з інтервалом 3-5 днів. Кожну наступну ін'єкцію проводять після загасання реакції. Очищений анатоксин застосовують для профілактики – дві ін'єкції по 0,5 мл з інтервалом 30-35 днів, ревакцинація за 3 і 12 місяців. Необхідно прагнути, щоби мінімум половина ін'єкцій була проведена в передопераційному періоді. Через 4-5 днів після операції слід продовжити курс імунізації.

Гіперімунна антистафілококова плазма і антистафі- лококовий гама-глобулін. Імуноглобуліни при вів введенні зв'язують мікробні антигени, токсини, підсилюють опсонізацію і фагоцитоз. Відмічено синергізм їх дії з бета-лактамними антибіотиками і здатність моделювати генералізоване запалення за рахунок пригнічення агресивних фрагментів комплементу, стимуляції звільнення протизапальних субстанцій. Антистафілококовий імуноглобулін вводять внутрішньом'язево щодня або через день (курс не менше 3 інєкцій). Антистафілококову плазму (при сепсисі, перитоніті, пневмонії, остеомієліті) вводять внутрішньовенно 1 раз в 2-3 дні в дозі 4-10 мл/кг. Курс 2-8 ін'єкцій.

Вакцини – препарати для щеплення з мікробів, їх токсинів і імуногенних антигенів, що отримують з мікробної клітини. Стафілококову вакцину застосовують для специфічного лікування дорослих при стафілококовій інфекції. Вводять підшкірно, внутрішньом'язево. Курс – 10-12 ін'єкцій. При першій ін'єкції вводять 0,1 мл, наступні ін'єкції проводять з інтервалом 3-4 дні (дозу збільшують на 0,1-0,2 мл).

Аутовакцина – найспецифічніший за антигенним складом препарат. Показана при поліантибіотикорезистентності, антибіотикозалежності мікрофлори, непереносимості антибіотиків.