Розділ «2.5. Компартмент – синдром»

Компартмент – синдром – сукупність змін на ґрунті підвищення тиску у обмеженому просторі організму. Він зустрічається у двох формах: абдомінальна і міофасціальна (місцевий гіпертензійний ішемічний синдром).

Міофасціальна форма характеризується зменшенням перфузії м'язів, їх ішемією, некрозом і розвитком ішемічної контрактури. Причини підвищення підфасціального тиску – посттравматична гематома, запальний набряк, позиційне стиснення, прогресуюча пухлина. Тобто, за рахунок збільшення вмісту футляра або його зовнішнього стиснення при незмінному обсязі. Компартмент-синдром розвивається при підвищенні тиску до рівня, при якому порушується кровопостачання тканини.

Міофасціальну форму компартмент-синдрому діагностують на підставі:

• фізикального обстеження (час, що минув від травми до надходження в стаціонар, час з моменту появи набряку, швидкість наростання набряку (6-12 год. після травми);

• термін накладення джгута та профілактика ішемії (короткочасне зняття джгута);

• біль (глибоке пульсуюче відчуття тиску) значно більшої інтенсивності, ніж зазвичай при подібному пошкодженні, що не зменшується іммобілізацією пошкодженого сегмента і наркотичними анальгетиками в звичайних дозах;

• біль при пасивному розтягуванні пошкодженого м'яза, яку спричиняє зміна положення пальців (флексія-екстензія, напружений набряк, парестезії, гіперестезія периферичних ділянок, пухирці на шкірі в ділянці пошкодження) і результатів вимірювання підфасціального тиску.

Для вимірювання використовують методику Whiteside (1975) із застосуванням системи, що складається з ртутного манометра (апарат Ріва-Роччі), триходового крана, ін'єкційної голки діаметром не менше 1мм, системи трубок і 20 мл шприца. В даний час для вимірювання показника підфасціального тиску розроблені спеціальні апарати, що дозволяють проводити довготривалий моніторинг. Отримані при вимірюванні підфасціального тиску результати порівнюють з величиною діастолічного показника серцевого тиску пацієнта. У нормі тиск в міофасціальному просторі кінцівки не перевищує 10 мм. рт. ст. Діагноз "компартмент-синдром" встановлюють, якщо підфасціальний тиск перевищує критичний рівень (на 40 мм рт.ст. нижче діастолічного тиску). Підвищення тиску до 40 мм рт.ст. протягом 4-6 год. може призвести до розвитку ішемії.

Класифікація міофасціального компартмент-синдрому за ступенем тяжкості:

Легкий ступінь – дистальний сегмент кінцівки теплий на дотик, пульс на магістральних артеріях збережений. Рівень підфасціального тиску – на 40мм. рт.ст нижче діастолічного.

Середня ступінь – температура шкіри ураженої кінцівки менше, ніж на здоровий. Спостерігається гіперстезія або анестезія пальців кінцівки. Пульс ослаблений. Підфасціальний тиск дорівнює діастолічному.

Важкий ступінь – пульс на магістральних артеріях відсутній. Анестезія пальців. Рівень підфасціального тиску вище діастолічного.

Компартмент – синдром слід диференціювати від пошкодження магістральнихсудин, тромбозу артерій, пошкодження нервовихстовбурів, клостридіального і неклостридіального міозиту. Дифдіагностику проводять за наступними критеріями: наявність периферичної пульсації, наявність набряку, порушення чутливості кінцівки, наявність інтоксикації і лейкоцитозу в крові, рівень підфасціального тиску.

Абдомінальнаформа. Нормальна величина внутрішньочеревного тиску залежить від індексу маси тіла і коливається близько нуля. Живіт – це рідинний резервуар, в якому за законом Паскаля, тиск на поверхні рідини і у всіх її відділах – однаковий. Отже, внутрішньочеревний тиск можна виміряти в будь-якому відділі живота – в самій порожнини, матці, нижній порожнистій вені, прямій кишці, шлунку, сечовому міхурі.

Основні причини абдомінального компартмент-синдрому – парез кишечника, множинні травми, екстрена лапаротомія у пацієнта, який отримує масивну інфузійну терапію, що призводить до зростання інтерстиціального обсягу рідини.

У багатьох хворих після операцій на органах черевної порожнини внутрішньочеревний тиск підвищується на 3-13 мм рт. ст. без виражених клінічних проявів і розвитку абдомінального компартмент- синдрому. При абдомінопластиці (втручання на м'язово-апоневротичному шарі і зменшення обсягу черевної порожнини) внутрішньочеревний тиск підвищується понад 15 мм рт. ст. і створюються умови виникнення абдомінального компартмент-синдрому. При тиску 25 мм рт. ст. і вище наступають порушення кровотоку по великих внутрішньочеревних судинах, що може спричинити печінково-ниркову недостатність, серцево-судинні і дихальні розлади. Внутрішньочеревний тиск понад 35 мм рт. ст. загрожує зупинкою серця протягом декількох годин.

Прояви абдомінального компартмент-синдрому – затрудненне часте і поверхневе дихання, зниження серцевого викиду, діурезу, сатурації крові. Відповідно до "world society of the abdominal compartment syndrome" визначають 4 ступені внутрішньочеревної гіпертензії (за Williams Μ., 1997):

• 1-а ступінь – тиск 12-15 мм рт.ст. (1.6-2 кПА);

• 2-а ступінь-тиск 16-20 мм рт.ст. (2.1-2,7 кПА);