Розділ «2.1. Загальні питання хірургічної інфекції»

Всі збудники продукують токсини, що пошкоджують систему імунної резистентності. В залежності від особливостей токсиноутворення виділяють три типи генералізації інфекції:

1) Екзотоксичні інфекції (клостридіальна, правець), що генералізовані за токсином і локалізовані за збудником. При клостридіальному сепсисі наявні всі ознаки сепсису і септичного шоку. Проте, часто бактеріемія відсутня.

2) Ендотоксичні інфекції (кишкова паличка) проходять три стадії: місцеве вогнище, бактеріемія, вторинні гнійні вогнища. Вони завжди генералізовані за збудником (бактеріемія).

3) Екзо-ендотоксичні інфекції (стафілокок, стрептокок) можуть бути в початковій стадії генералізованими за токсином, а потім (по мірі пригнічення резистентності організму) – за збудником. (Рожков А.С., 1994; Брюсов П.Г. та ін., 1999).

Механізми ендогенної інтоксикація пов'язані із активуючою дією мікроорганізмів на лейкоцити, ендотеліоцити та інші клітини, які починають у надмірній кількості продукувати цитокіни та інші медіатори (детально див. розділ "Сепсис"),

Особливості травми (операції)- Значне пошкодження тканин може безпосередньо спричини їх змертвіння (первинний некроз). Тривала і травматична операція, значна кількість пошкоджених тканин, неадекватна некректомія, поганий туалет рани або порожнини, де проводилась операція (залишення крові та інших речовин, що сприяють росту мікрофлори) значно підвищують ступінь бактеріальної засіяності тканин. Сторонні предмети, що можуть залишитися при цьому (дренажі, тампони, катетери, фрагменти травмуючого агента) також значно підвищують загрозу розвитку інфекції. Вони підтримують запальний процес, погіршують мікроциркуляцію, зменшують критичну кількість мікроорганізмів, необхідну для виникнення інфекції, погіршують умови функціонування фагоцитів.

Загальні принципи діагностики та контролю перебігу

Насамперед необхідно оцінити клінічні ознаки місцевих і загальних змін. До місцевих проявів належать загальновідомі симптоми запалення (біль, набряк, почервоніння, локальне підвищення температури, порушення функції). їх інтенсивність залежить від локалізації патологічного вогнища, анатомофізіологічних особливостей уражених органу, характеру реакції організму (гіпер-, нормо- або гіпоергія).

Клініка серозної форми – це симптоми запалення без явищ розплавлення інфільтрату.

При гнійній формі спостерігають більш яскраві місцеві симптоми запалення і ознаки розплавлення інфільтрату з утворенням гною (по типу абсцесу або флегмони): більш інтенсивний і чітко локалізований біль, флуктуація (при поверхневому розташуванні гнояка), розм'якшення в центрі інфільтрату, побіління шкіри над ним, подальше підвищення місцевої температури, порушення функції.

Якщо є сумніви, доцільно провести діагностичну пункцію.

Серед клінічних проявів некротичйої форми домінують ознаки загибелі тканин (чорне або брудно-сіре забарвлення, зниження місцевої температури та чутливості, втрата звичайної еластичності та ін.) Нерідко відбувається газоутворення.

Загальні прояви – клініка ендотоксикозу: погіршення загального стану, адинамія або емоційна лабільність, поганий сон, порушена свідомість, симптоми подразнення мозкових оболонок, судоми, поганий апетит, бліде обличчя, запалі очі, ціанотичні губи і слизові оболонки, суха жовтувта шкіра зі зниженим тургором, набряки, артеріальна гіпотензія, частий пульс малого наповнення, глухі тони серця, прискорене, поверхневе дихання, збільшені і болючі при пальпації печінка і селезінка, болюча ділянка нирок, олігурія, гіпертермія (до 40°С), озноб.

Серед лабораторних тестів доцільним є визначення кількості лейкоцитів. їх кількість може перевищувати 15×109/л. Відмічають нейтрофільоз, еозино- і моноцитопенію. Проявами ендотоксикозу є також анемія, поява в сечі білку і циліндрів, гіпербілірубінемія, підвищення рівня сечовини і креатиніну, АЛТ, фібриногену Б.

Якщо виникають складнощі діагностики, використовують УЗ- сканування, термографію, комп'ютерну томографію.

Ефективність лікування оцінюють за динамікою клінічних проявів, лейкоцитарної формули, кількості білку в сироватці крові

та деяких інших лабораторних тестів (залежно від конкретних обставин). Контроль перебігу ранового процесу здійснюють згідно із загальними принципами.

У післяопераційному періоді необхідно періодично (1 раз на 7 днів) проводити бакконтроль: ідентифікація ранової мікрофлори, визначення її чутливості до антибіотиків і антисептиків, засіяність рани (кількість мікробів в 1 г тканини або на 1 см2 ранової поверхні).

Загальні принципи лікування гострої гнійної інфекції

Лікування серозної форми консервативне. Мета – регресія запалення, запобігання подальшій деструкції тканин та формуванню гнійно-некротичних вогнищ. Задачи – нормалізація мікроциркуляції і проникності стінки судин, стабілізація клітинних мембран, купірування набряку. Це досягається шляхом використання таких лікувальних заходів і препаратів: нестероїдні протизапальні засоби, димексид (10-50% розчин, у т.ч. в комбінації з анальгетиками, анестетиками, антибіотиками), фізіотерапія (УФО ділянки інфільтрату, УВЧ, мікрохвильова терапія, УЗ-терапія, фонофорез), електрофорез з антибіотиками), антибіотикотерапія (за показами) із застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, пиття (до 2 л/добу), повноцінне харчування, пов'язка (суха асептична або з маззю Вишневського).