Розділ «3.5. Переломи та вивихи»

При складанні плану лікування необхідно застосувати загальні засоби, які сприяють зростанню перелому (вітаміни, особливо А, С, Д, багату білками їжу, препарати кальцію, фосфору тощо).

ВИВИХ (Luxatio) – повне стійке зміщення суглобових поверхонь кінців кісток з розривом капсули суглоба і зв'язок. Вивихнуту вважають дистальну частину кінцівки. Виключення становить хребет – вивихнутим вважають вище розташований хребець. Наприклад, вивих у плечовому суглобі – вивих плечової кістки.

Класифікація. За походженням вивихи ділять на вроджені (виникають у внутрішньоутробному періоді) і набуті (травматичні і патологічні). Причини вроджених вивихів – неправильний або неповний розвиток суглобових поверхонь, що спричиняє їх взаємне зміщення. Найчастіше зустрічають вроджений вивих стегнової кістки.

Рис. 3.29. Травматичний вивих правого плеча. Ренгенограма

Травматичний вивих – результат надмірного зовнішнього насилля. Патологічний вивих виникає на фоні первинного патологічного процесу в суглобі (туберкульоз, сифіліс, пухлина), не вимагає значного насилля і часто є результатом надмірного, скорочення м'язів. Іноді вивихи виникають повторно в одному і тому самому суглобі внаслідок невеликої травми (частіше в плечовому і скроневонижньощелепному суглобах). Це "звичні" вивихи. Головні причини – розтягнення суглобової капсули і зв'язкового апарату суглобу.

Вивихи ділять на свіжі (до трьох діб після травми), несвіжі (до трьох тижнів після травми) та застарілі (понад три тижні).

За ступенем зміщення розрізняють повний (повна розбіжність суглобних кінців) та неповний або підвивих (суглобні поверхні залишаються в частковому зчепленні)

Механізм травми – непряма дія травмуючого агента.

Патоморфологічні зміни. При вивиху ушкоджується суглобова сумка, зв'язки і прилеглі тканини. Розрив суглобової сумки може бути незначним або великим. Разом з ушкодженням зв'язок може відірватися частина кістки або розірватись м'яз. Можуть ушкоджуватися близько розташовані судини і нерви. Розрив дрібних судин викликає незначну кровотечу в суглоб. Стиснення нервових стовбурів супроводжується руховими, чутливим або трофічними розладами. Зрідка зустрічають відкриті вивихи, при яких ушкоджена шкіра або слизові оболонки, оголюються суглобові поверхні кісток. Це дуже небезпечно у зв'язку із розвитком запалення і інфекції.

За своєчасного вправлення кістки отвір у суглобовій сумці заростає, кров розсмоктується, м'язи і суглоб відновлюють функцію. Несвоєчасно вправлений вивих стає застарілим. Суглобова сумка зморщується, хрящ суглобової поверхні перетворюється в сполучну тканину, кістка повільно атрофується. Внаслідок асептичного запалення довкола розвивається сполучна тканина. При вивихах у плечовому та кульшовому суглобах під впливом рухів, які хворі намагаються робити, довкола головки плечової і стегнової кісток формується утворення, схоже на капсулу, що виділяє рідину, яка нагадує синовіальну. Утворюється "новий суглоб" – неартроз.

Клініка. Скарги на сильний біль. Під час опитування потрібно з'ясувати механізм травми і обставини надання допомоги (зокрема характер іммобілізації). Об'єктивне дослідження виявляють проводять у порівнянні з іншою кінцівкою. При огляді виявляють набряк в ділянці травми, крововиливи, запалення, деформацію ділянки суглобу (за рахунок зміщення суглобових кінців кісток), відхилення ділянки суглобу від осі кінцівки, вимушене положення (пружна фіксація) кінцівки. При пальпації виявляють біль, оцінюють пульсацію артерій (її відсутність-підозра на пошкодження), співвідношення кінців кісток в ділянці суглобу (при вивиху воно патологічне, наприклад, головка плеча при вивиху може пальпуватися в підкрильцевій впадині, під клювовидним відростком лопатки, або під ключицею. При вимірюванні виявляють відносне укорочення або подовження кінцівки (анатомічна довжина окремих сегментів при цьому не змінюється). Активні рухи у суглобі майже повністтю неможливі.

Диференційний діагноз. Пошкодження м'яких тканин та розтягнення зв'язок можуть супроводжуватись невеликими, крововиливами в шкіру (ексимози), а в більш важких випадках – обширними розлитими крововиливами, які з'являються через деякий час внаслідок повільного просочування шкіри кров'ю. Рухи у суглобах можуть бути обмежені.

Перша допомога – фіксація кінцівки в тому положенні, в якому вона знаходиться, і термінова доставка в лікувальний заклад.

Вправлення вивиху потрібно виконувати якомога раніше (в порядку невідкладної допомоги), але перед цим рентгенологічно має бути виключений, перелом поблизу суглобу, Вирішальна умова успішного вправлення – повне розслаблення м'язів в ділянці ушкодженого суглоба, яке досягають при допомозі наркозу або місцевої анестезії. Розслаблення м'язів можна досягти і поступовою їх втомою. На цьому базується репозиція за Ю.Ю. Джанелідзе. Для вправлення головки плечової кістки хворого кладуть на бік на край стола. Голову кладуть на приставний столик. Травмовану руку опускають між столом і столиком. Через 20-25 хв. м'язи кінцівки розслаблюються і вона мляво звисає. Столик забирають, а голову помічник підтримує руками. Хірург під прямим кутом згинає кінцівку в ліктьовому суглобі і, захопивши передпліччя обома руками, натискає на нього вниз, натягуючи тим самим плечову кістку, головка якої з характерним тріском входить у суглобову западину.

Для вправлення головки стегнової кістки за Ю.Ю. Джанелідзе хворого кладуть на край перев'язочного стола на живіт так, щоб ушкоджена кінцівка звисала. У такому положенні він перебуває 20-30 хв. За цей час м'язи ноги розслаблюються. Помічник руками фіксує таз хворого до столу. Хірург стає між столом і спущеною ногою, згинає її в колінному суглобі, відводить, тримаючи нижню третину гомілки правою кистю. Своїм лівим коліном повільно тисне на гомілку у верхній її третині вниз. При цьому він виконує обережні рухи, користуючись гомілкою як важелем. Під час цих рухів головка входить у суглобову западину.

Вправлення можна здійснювати фізіологічним методом. Виконуючи його, в зворотному порядку повторюють всі етапи, які пройшов вивихнутий сегмент кінцівки. Прикладом може бути вправлення плечової кістки за Кохером, яке складається з 4 етапів:

I етап – хірург однією рукою захоплює променево-зап'ястковий суглоб травмованої кінцівки, другою згинає її в ліктьовому суглобі під прямим кутом, відтискаючи передпліччя вниз і назад, одночасно здійснюючи приведення ліктя до тулуба.

II етап – ротує передпліччя назовні до суміщення з фронтальною площиною тіла.

III етап – зберігаючи досягнуте положення, висуває лікоть як найбільше до переду.

IV етап – виконуючи швидку ротацію плеча назовні, накидає кисть травмованої руки на здорове плече. При цьому чути клацання, що підтверджує вправлення.