Розділ «3.5. Переломи та вивихи»

Методика накладання скелетного витягнення

Для скелетного витягання потрібен набір стерильних інструментів: спиця Кіршнера, дриль. Спочатку проводять пошарове знеболення шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, окістя в місці введення і виходу спиці. При переломі стегнової кістки спицю проводять через надвиростки стегнової кістки або горбкуватість великогомілкової кістки ззовні до середини (Рис. 3.25). При переломах кісток гомілки – через п'яткову кістку. При переломі плечової кістки – через ліктьовий відросток із середини назовні. Після виходу спиці з кістки в підшкірну клітковину, шкіру проколюють вручну, щоб спиця не ушкодила шкіру, а в ділянках входу і виходу спиці фіксують стерильні марлеві кульки. Для попередження міграції спиці її закріплюють спеціальними фіксаторами на дузі Кіршнера. Спицю натягують, щоб вона не прогиналась і не прорізала м'які тканини. Кінцівку укладають в середньофізіологічному положенні: нижню – на шину Белера, верхню – на абдукційний апарат типу ЦІТО. Масу вантажу визначають масою пацієнта, розвитком м'язів, величиною зміщення уламків. При переломах стегнової кістки величина вантажу -15% від маси тіла, при переломах кісток гомілки – 10%, або рівняється першій цифрі маси пацієнта.

Рис. 3..25. Застосування методики скелетного витягання при переломі стегнової кістки. (за Г.С. Юмашевим)

У дітей до 5 років витягування проводять за допомогою манжеток, які фіксують до шкіри (лейкопластирне витягнення).

При переломах шийного відділу хребта використовують петлю Гліссона, або спеціальну клему для витягування за голову.

Позавогневищевий компресійно-дистракційний метод лікування. Таку назву методу дав його засновник професор Г.А. Ілізаров. Він же запропонував і апарат власної конструкції. Основними елементами апаратів є зовнішня конструкція (кільцеві опори, планки, різьбові штанги та ін.) та елементи зв'язку апарата з кісткою (спиці, стрижні та ін.). За рахунок керування елементами зовнішніх конструкцій через елементи зв'язку апарата з кісткою вплив на кісткові уламки може здійснюватися протягом усього періоду застосування апарата у хворого (Рис. 3.26). Завдяки конструкції все статичне й динамічне навантаження переноситься на апарат. При цьому створюються умови безболісних рухів, точної просторової орієнтації суглобових кінців і збереження заданої щілини між ними у разі внутрішньо-суглобових переломів.

Доведена можливість регенерації й формування нового гіалінового хряща при артропластиці в умовах постійного діастазу й рухової функції, що забезпечуються шарнірно-дистракційними апаратами. Кутове, ротаційне зміщення та зміщення відламків по довжині усувається за допомогою бічних і шарнірно-дистракційних апаратів, а по ширині – репонуючими пристроями.

Покази – відкриті переломи, переломи з великими дефектами покривних тканин, осколкові, вогнепальні, ускладнені, внутрішньо- суглобові переломи, переломи із первинним зміщенням уламків великогомілкової кістки та вторинним зміщення уламків в гіпсовій пов'язці, переломи, що не зрослися, псевдоартроз, вправляння вивихів, артродезування, артропластика й прискорення лікування контрактур суглобів, для подовження кінцівок при їх вкороченні. Відносні покази – переломи великогомілкової кістки без зміщення (апаратна фіксація дозволяє рано навантажувати кінцівку й уникнути іммобілізації суміжних суглобів). Як засіб тимчасової фіксації він показаний при будь-яких переломах довгих кісток кінцівок або кісток таза, особливо в потерпілих із тяжкою множинною й поєднаною травмою для боротьби з шоком і профілактики легеневих ускладнень, для полегшення наступної ранньої мобілізації пацієнта.

Протипокази – гострі психози, сенільна деменція, онкологічні захворювання, розлиті гнійні захворювання шкіри й підшкірної клітковини ушкодженого сегмента, декомпенсовані стани серцево-судинної й дихальної систем.

Методика полягає в тому, що в ділянці ушкодження кістки маніпуляції не проводять. Іноді навіть не розтинають місце перелому. Вище і нижче перелому проводять по дві пари шпиць (такі ж, як і для скелетного витягнення, тільки більшого діаметру) у взаємо-перпендикулярних площинах. Потім попарно дані шпиці закріплюють в кільцях, які між собою з'єднуються штангами. Апарат, що складається з чотирьох кілець (по два на центральному і периферичному уламках), дозволяє репонувати уламки і створити компресію в зоні перелому для надійного зрощення. За наявності хибних суглобів спочатку створюють достатню компресія, що дозволяє мобілізувати м'які тканини в ділянці патологічного процесу, а потім починають поступове віддалення кілець один від одного (дистракцію), домагаючись "пожвавлення" репаративного остеогенезу в ділянці хибного суглобу, досягаючи повної консолідації та відновлення безперервності кістки.

Рис. 3.26. Апарат для зовнішньої фіксації типу Ілізарова

Перевага цього методу очевидна: досягнення репозиції закритим способом, можливість "керування" уламками, створення дозованої нерухомості в зоні порушення цілісності кістки, нетривале перебування хворого в стаціонарі, відсутність необхідності в тривалому ліжковому режимі. Відсутність фіксації суміжних з переломом суглобів дозволяє рано призначити ЛФК, що значно скорочує період реабілітації. Безумовно, що ушкодження цілісності шкіри в ділянках проведення спиць може спричинити гнійно-запальні ускладнення. Проте, при правильному догляді за шкірою біля спиць ймовірність виникнення ускладнень мала.

До недоліків методу слід віднести небезпеку розвитку інфекції в ділянці входу й виходу спиць, необхідність багаторазових перев'язок, витрати часу на догляд за апаратом.

Хірургічне лікування. Абсолютні покази – відкриті переломи, ушкодження життєво-важливих органів кістковими уламками, інтерпозиція м'яких тканин, хибний суглоб, гнійно-запальні ускладнення, переломи з грубим порушенням функції кінцівки. Відносні покази – невдалі чисельні спроби співставити кістксві уламки, повільна консолідація перелому, поперечні переломи довгих трубчастих кісток, переломи, які неправильно зрослися з незначним порушення функції органу.

Остеосинтез (грец. osteon (кістка) + synthesis (з'єднання)) – хірургічне з'єднання уламків кісток у правильному положенні з метою стабільної фіксації до повної їх консолідації і відновлення цілісності та функції кістки. Стабільно-функціональний остеосинтез – вид оперативного лікування переломів кісток, що припускає чітку фіксацію кісткових фрагментів та забезпечує можливість ранньої функції суміжних суглобів у післяопераційному періоді, це визначає задовільний анатомо-функціональний результат, скорочує відновного лікування та відновлення працездатності. Принципи стабільно-функціонального остеосинтезуі:

– анатомічна репозиція кісткових фрагментів;

– стабільна фіксація кісткових уламків;

– запобігання крововтрати з фрагментів кістки та м'яких тканин шляхом атравматичної оперативної техніки;

– активна рання безболісна мобілізація м'язів і суглобів, що прилягають до перелому й запобігання розвитку контрактур суглобів і "переломної хвороби". Остеосинтез застосовують при лікуванні свіжих, незрощених, неправильно зрощених переломів і хибних суглобів.

Класифікація методів остеосинтезу: