Розділ «3.5. Переломи та вивихи»

1. За способом фіксації:

• внутрішній – накістковий або екстрамедулярний (Рис.3.27), внутрішньокістковий або інтрамедулярний (Рис. 2.28), комбінований);

• зовнішній (зовнішній кістковий наскрізний) – остеосинтез, обов'язковим елементом якого є зовнішня (розташована над шкірою) конструкція (апарат зовнішньої фіксації) та елементи її зв'язку з кісткою (спиці, стрижні).

Рис. 3.27. Внутрішній накістковий (екстрамедулярний) остеосинтез поперечного перелому променевої кістки комбінованою пластиною та гвинтами

2. За терміном застосування:

• первинний – остеосинтез, що виконано безпосередньо при первинній хірургічній обробці відкритого перелому;

• відтермінований – остеосинтез, який проводять після загоєння ран.

Покази до первинного остеосинтезу – складні, косі, гвинтоподібні і багатоуламкові, подвійні і множинні переломи, відкриті переломи з одночасним ушкодженням магістральних судин (стабільний остеосинтез при накладанні швів на артерії забезпечує нерухомість уламків, що є важливою умовою успішного відновлення стінки судини). Важлива умова первинного остеосинтезу – мала ймовірність післяопераційних ускладнень і кращі результати, ніж при лікуванні гіпсовою пов'язкою та кістковим витягненням за умов повноцінної хірургічної обробки.

Протипокази – відкриті переломи з великими розчавленими ранами, особливо на гомілці, тяжкий загальний стан хворого, шок, тяжка крововтрата, тяжка супутня травма Необхідно враховувати, що при значному розчавленні м'яких тканин небезпека жирової емболії при внутрішньокістковому остеосинтезі збільшується.

Рис. 3.28. Інтрамедулярний остеосинтез

Покази до відтермінованого остеосинтезу – відкриті діафізарні переломи довгих трубчастих кісток зі значним зміщенням кісткових уламків, нестійкі відкриті переломи у хворих, у яких первинний металоостеосинтез не виконували через тяжкий загальний стан або не проводили первинну хірургічну обробку, неуспішність кісткового витягнення або гіпсової пов'язки.

Внутрішньокістковий остеосинтез

Розрізняють відкритий і закритий внутрішньокістковий остеосинтез. При закритому зіставленні уламків за допомогою спеціальних апаратів через невеликий розріз віддалено від місця перелому по провіднику через кістково-мозковий канал уводять довгий порожній металевий стрижень. Провідник видаляють і рану зашивають. При відкритому внутрішньокістковому остеосинтезі ділянку перелому оголюють, уламки репонують в операційній рані, а потім уводять стрижень у кістково-мозковий канал. Перевага полягає в тому, що для цього методу не потрібна спеціальна апаратура для репозиції уламків, технічно простіше їх зіставити. Недоліком є необхідність оголювати ділянку перелому, що збільшує травматизацію м'яких тканин і несе небезпеку інфікування.

Найчастіше внутрішньо-кістковий остеосинтез довгим металевим стрижнем застосовується при переломах діафізу стегнової кістки. У дітей можливе застосування техніки ESIN (Elastic-Stable Intramedullary Nailing) з інтрамедулярним уведенням декількох тонких стрижнів.

Накістковий остеосинтез застосовують при косих, гвинтоподібних, поперечних, навколо- і внутрішньосуглобових переломах. Здебільшого фіксатори для накісткового остеосинтезу – пластини, що з'єднуються з кісткою гвинтами. Один із сучасних варіантів накісткового остеосинтезу – за допомогою набору АО. Система АО заснована на використанні масивних пластинок, що мають велику кількість отворів (8-12) і гвинтів із тривкою нарізкою. Висока стабільність даного варіанту остеосинтезу є основною його перевагою. Повна, активна та безболісна мобілізація призводить до швидкого відновлення нормального кровопостачання кістки і м'яких тканин. До недоліків варто віднести наявність великої кількості отворів для гвинтів (ослабюють кістку після видалення пластини), оголення кістки на великому протязі (погіршує трофіку та сповільнює консолідацію), розсмоктування (резорбція) кісткової тканини навколо гвинтів.

На відміну від фіксації звичайною компресійною пластиною головку блокуючого гвинта загвинчують у різьблення комбінованого отвору пластини LCP, яка є методом вибору при:

• метафізарних переломів та їх поєднанні з внутрішньо- суглобовими;

• переломах на тлі остеопорозу у зв'язку з високою стійкістю конструкції до дії згинаючих і скручуючих впливів;

• вузькому або широкому кістково-мозковому каналі;

• коригуючих остеотоміях.