Розділ «2.1.5. Гостра специфічна хірургічна інфекція»

Після виписки ліжко хворого, приліжкову тумбочку і підкладне судно протирають ганчір'ям, добре змоченим 6% розчином перекису водню з 0,5% розчином миючого засобу.

Прогноз завжди серйозний і залежить від характеру рани і її локалізації, терміну від моменту отримання травми до початку лікування, особливостей перебігу інфекційного процесу, виду збудника.

Правець (tetanus) – гостре специфічне інфекційне захворювання, що характеризується важким уражанням нервової системи з тонічними і клонічними судомами, порушенням терморегуляції і підвищеною рефлекторною збудливістю.

Етіологія. Збудник – Clostridium tetani – велика, рухлива, грам-позитивна анаеробна паличка, що утворює овоїдні спори, яки розташовані на кінцях паличок. Збудник виділяє екзотоксини: тетаноспазмін (діє на нервову систему) та тетаногемолізин (руйнує еритроцити). Останній в патогенезі значення не має.

Вегетативні форми гинуть при температурі 60-70°С на протязі 30 хв. Спори витримують кип'ятіння впродовж 30-60 хв, нагрівання до 115°С – 20-30 хв. В ґрунті вони зберігаються 10 років.

Clostridium tetani- анаероб. Проте, при асоціації з гноєрідною флорою (аеробами), яка інтенсивно споживає кисень, може існувати в аеробних умовах. Clostridium tetani чутлива до бензилпеніциліну.

Епідеміологія. Джерело – тварини. Clostridium tetani. – сапрофіт в кишечнику і на шкірі людини. З фекаліями вона потрапляє в ґрунт, де існує у вигляді спор. Особливо часто Clostridium tetani зустрічається у добре угноєному грунті. Фактор передачі – ґрунт. Вхідні ворота – пошкодження цілісності покровів (рана, опік, пролежень, відмороження). Отже, будь-яка випадкова рана небезпечна можливим розвитком правця. Більш часто ускладнюються правцем осколочні та сліпі рани кінцівок.

Інкубаційний період – від 1 дня до 5 міс (у більшості – 3-30 днів). Фактори, що впливають на тривалість інкубаційного періоду – форма збудника (спори, паличка), локалізація рани (найнебезпечніші поранення нижніх кінцівок), ступінь руйнування тканин (Clostridium tetani – некропаразит), імунорезистентність організму.

Патогенез. В рану Clostridium tetani глибоко не проникає. При наявності тут анаеробних умов (некроз тканин та ін.) спори перетворюються у вегетативні форми, які починають розмножуватись і продукувати токсини. Токсини швидко потрапляють до лімфатичних судин. По них вони проникають у кровоток, де зв'язуються з глобулінами плазми. Можливе розповсюдження по моторних волокнах (пери- те ендоневральні простори). Тетаноспазмін має виражену тропність до ЦНС і діє на спинний і довгастий мозок, моторні центри. Тут вони фіксуються і діють вибірково на вставочні нейрони або синапси полісинаптичних рефлекторних дуг (передніх рогів), що відповідають за гальмування. Отже, пригнічуються всі види постсинаптичного гальмування в мотонейронах. Це веде до безконтрольної та некоординованої рефлекторної діяльності. Токи з мотонейронів безперервно поступають через нейро-м'язеві синапси. Це викликає постійне скорочення м язів, гіпертонус, тонічні судоми, які періодично повторюються, гіпертермію.

Імунітет. Природній імунітетвідсутній, набутий – короткочасний. Проте, для розвитку захворювання необхідна велика кількість збудників і дуже вірулентні форми. Тому, захисні механізми організму знешкоджують збудник і захворювання не виникає. Незважаючи на регулярну, систематичну планову вакцинацію існує багато серонегативних осіб і осіб з рівнем імунітету нижче захисного. Зокрема серед осіб похилого і старечого віку до 30% Напруження раніше сформованого імунітету знижується при гнійно-септичних процесах (особливо в перші 7-12 днів).

Класифікація

За обставинами проникнення збудника – рановий, опіковий, після відмороження, післяабортний, післяпологовий (tetanus puerperalis), післяопераційний, правець новонароджених (tetanus neonatorum).

За розповсюдженістю: загальний (первинно-загальний, низхідний, висхідний), місцевий (обмежене ураження м'язів внаслідок нерівномірного зв'язування тетаноспазміну з різними сегментами спинного мозку: правець кінцівок, правець голови (tetanus hydrofobicus – ураження ІХ-ХІ пар черепно-мозкових нервів), правець тулуба, правець змішаний).

За клінічним перебігом – блискавичний, гострий (tetanus vehemens), підгострий, хронічний (tetanus lentus).

За тяжкістю – дуже тяжкий, тяжкий, середньтяжкий, легкий.

Клініка. Початкові симптоми: тягнучий біль в ділянці рани, головний біль, біль в спині, втомлюваність, слабкість, відчуття напруженості і важкості в животі, безсоння, дратівливість, блідість шкіри, пітливість, напруження і посмикування м'язів в ділянці рани, симптоми Лорина-Епштейна (І – місцева м'язова ригідність при пальпації або постукуванні проксимально від рани; II – закриття рота при постукуванні в ділянці m. masseter або по переднім зубам).

Розгорнута клініка зумовлена тонічними і клонічними судомами. Відмічають судоми в ділянці рани, судоми мімічних м'язів (сардонічна посмішка – risus sardonicus). Класична тріада – тризм (напруження і тонічні судоми жувальних м'язів, що утруднює відкривання рота), дисфагія (утруднене ковтання) ригідність потиличних м'язів (табл. 2.10).

Таблиця 2.10

Клінічна симптоматики залежно від важкості захворювання

Перебіг значною мірою залежить від тривалості інкубаційного періоду. Періоду розгорнутої клініки може передувати продромальний (початковий) період (табл.2.11).