Розділ «2.1.5. Гостра специфічна хірургічна інфекція»

• гостра форма – решта випадків клостридіальної інфекції.

4. За анатомічним принципом – епі- та субфасціальна форма.

Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до кількох тижнів (зазвичай – 3-4 дні). Ранні симптоми – скарги на біль в рані і тиснення пов'язки, збільшення кінцівки в об'ємі, набряк країв рани ("врізування швів"), неадекватна поведінка хворого, вибухання м'язів в рану, поява пухирців газу.

Місцева симптоматика – набряк, підшкірна емфізема (крепітація при пальпації, тимпаніт при перкусії), некроз тканин. При набряковій формі газ відсутній або маскований набряком. Біль. Сильне і постійне відчуття розпирання чи стиснення в ділянці ураження, відчуття тісноти пов'язки, що підсилюються при наростанні набряку і газоутворення. Шкіра бліда, далі бронзова, коричнева з синьо-багряними плямами. Внаслідок розтягування може бути блискуча. Чіткий малюнок підшкірних вен. Пухирці відшарованого епідермісу з мутною рідиною (фліктени), що містять клостридії. Зниження температури шкіри. Позитивний "симптом лігатури". . Стінки і дно рана вкриті брудно-сірим нальотом. Ексудат скудний, сукровичний з нудотним запахом. При натисненні на краї рани з глибини виділяється газ. Запалення невиражене. Тканини сухі. Шви врізаються.

Загальні симптоми – тяжкий ендотоксикоз і септичний шок. Часто спостерігають "токсичні ножиці" – невідповідність тахікардії (до 140-150) і тахіпное (до 30-40) субфебрильній температурі.

Об'єктивний критерій контролю швидкості поширення і глибини набряку – метод циркулярної лігатури вище і нижче місця ураження (Мельніков О.В., 1938).

Перебіг швидкий, прогресуючий. Зменшення кількості ексудату, сухість тканин – поганий прогностичний симптом. Збільшення ексудату, його серозний характер – ознака зворотного розвитку анаеробної інфекції. Перехід серозного ексудату у гнійний – ознака розвитку вторинної гнійної інфекції.

Клініка окремих форм. В клінічній картині є особливості, зумовлені видом і вірулентністю збудника, опірністю організму, наявністю шоку, кровотечі, виснаження.

Клостридіальний міонекроз – найтяжча форма. Стан рани типовий для анаеробної інфекції. М'язи набухлі, випинають з рани, тьмяні, нееластичні, розпадаються при захваті пінцетом, знекровлені. Ексудату практично немає. Шкіра з багрово-синюшними плямами. Часто спостерігають фліктени (відшарування епідермісу з утворенням пухирців, наповнених жовтуватим ексудатом). Розвивається ендотоксикоз і сепсис.

Клостридіальний целюліт – більш обширне і глибоке ураження нежиттєздатних тканин. Набряк, відсутня тенденція до поширення на здорові тканини, можливе накопичення газу. Шкіра напружена, блискуча і бліда ("білий набряк"). Помірна інтоксикація. Відсутня гіпертермія і тахікардія.

Анаеробний парапроктит. Має поширений характер. Висхідний лімфангіт передньої черевної стінки. Некроз підчеревної клітковини, м'язів черевної стінки і промежини. Шкіра з багрово- синюшними плямами. Часто виникають фліктени.

Додаткові дослідження: рентгенографія ураженої ділянки (тканинна емфізема у вигляді "бджолиних стільників" у клітковині) або "ялинки" у м'язах), загальний аналіз крові аналіз крові (анемія, значне прискорення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом

формули вліво), бактеріоскопія (клостридії – короткі грам- позитивні палички з булаво-подібним потовщенням на кінцях – термінальні спори), мазки-відбитки (багато "грубих" паличок, не фагоцитованих лейкоцитами, багато спор, фрагментовані м'язові волокна), гістологічне дослідження біогітатів (фрагментація, лізис, некроз м'язових волокон), газова хроматографія (дозволяє виявити α-токсин, що циркулює у крові, сукцінілову або низькомолекулярні жирніх кислоти, що підтверджує діагноз).

Таблиця. 2.9

Порівняльна характеристика клініки газоутворюючих інфекцій (за М.І. Кузіним і.Б. М. Костюченком)

Диференційований діагноз. Відома низка газоутворюючих інфекцій: гнильна інфекція (анаеробний (неклостридіальний) целюліт, анаеробний (стрептококовий) міонекроз, гангрена Фурньєта ін. – див. "Гнильна інфекція"), волога гангрена. Можливі небактеріальні причини газової інфільтрації – вогнепальні поранення, обширне. відшарування шкіри, накопичення кисню при обробці рани перекисом водню, проникаюче пошкодження стравоходу, дихальних шляхів, хімічні опіки (бензин), первинне проникнення в рану повітря, пил легких металів

Клініка при різних формах анаеробної інфекції має деякі відмінності. Клініка клостридіального і анаеробного (стрептококового) целюліту практично ідентична, (табл. 2.9).

Поширення газу. При міонекрозі газ проникає по жирових і сполучно-тканинних прошарках, спричиняє лінійну фрагментацію м'язів. Газ поширюється швидко, механічно стискає прилеглі тканини, "Газові ходи" полегшують поширення мікроорганізмів.

Задачі лікування:

1. санація рани, усунення бактеріального фактору;