Розділ «2.1.3. Остеомієліт»

Перебіг. В хронічний може переходити будь-який гострий остеомієліт. Морфологічні і клінічні відмінності між ними менш виражені і при тривалому перебігу ще зменшуються. У перебігу хронічного остеомієліту виділяють три фази: остаточний перехід гострого процесу у хронічний, ремісія, рециДив запалення.

В фазі ремісії зникає біль, покращується загальний стан, нормалізується температура тіла, зменшується лейкоцитоз і ШОЕ, з нориць виділяється невелика кількість гною, часто вони тимчасово закриваються. Триває ремісія від декількох тижнів до декількох років, що залежить від величини і кількості секвестрів і остеомієлітних порожнин, вірулентності мікрофлори, стану захисних сил організму, віку, локалізації процесу. Наявність в порожнині секвестру значно зменшує тривалість ремісії.

Фаза рецидиву подібна до початку гострого остеомієліту. Рецидиву передує тимчасове закриття гнійної нориці, що спричиняє скупчення гною в остеомієлітній порожнині, просочення гноєм прилеглих м'яких тканин, розвиток навколокісткової або міжм'язової флегмони. Посилюється біль, набряк тканин, гіперемія шкіри, місцева гіпертермія, з'являються ознаки гнійної інтоксикації, "відкривається" нориця. Відновлення нориці і виділення великої кількості гною швидко покращує загальний стан хворого і зменшує виразність місцевих проявів запалення.

Ускладнення хронічного остеомієліту – патологічний перелом і вивих, гнійний артрит, анкілоз, хибний суглоб, деформація кінцівок, арозивна кровотеча, малігнізаціяі, амілоїдоз внутрішніх органів

Лікування. Основна задача-ліквідація гнійно-деструктивного вогнища в кістковій тканині. Для її виконання проводять комплексне лікування: радикальне хірургічне втручання, раціональна антимікробна терапія та імунокорекція.

Покази до консервативного лікування (Терновий К.С., 1979) – дифузні форми хронічного остеомієліту, невеликі внутрішнокісткова порожнини без вираженого склерозу, неможливість виконати радикальну операцію.

Покази до радикальної операції – наявність секвестру, остеомієлітна порожнина, нориця, виразка, рецидиви з вираженим болем і розвитком флегмони, гнійне запалення м'яких тканин, ускладнення. Термін – через 3-6 міс після початку захворювання.

Протипокази – декомпенсована ниркова, серцево-судинна і дихальна недостатність.

Основні принципи хірургічного лікування (Гостищев В.К., 1999; Грубник В.В., 2000):

1. Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища.

2. Застосування фізичних методів інтраопераційної санації порожнини: вакуумування, низькочастотний УЗ через розчин антибіотиків і протеолітичних ферментів, лазерне опромінення.

3. Адекватне дренування ран, кісткової порожнини і кістково- мозкового каналу.

4. Кістково-пластична операція.

5. Повноцінна іммобілізація фрагментів довгих трубчастих кісток апаратом зовнішньої фіксації.

6. Пластика дефектів м'яких тканин і ранової поверхні.

Передопераційна підготовка – зменшення запальних змін в ділянці остеомієлітного процесу (промивання нориці і порожнини антисептиками, протеолітичними ферментами, фізіотерапія та ін.), санація шкіри в ділянці операційного поля, імунокорекція, санація інших гнійних вогнищ (процесів), детоксикація, покращення функціонування життєво-важливих органів і систем, покращення мікроциркуляції і реологічних властивостей крові.

Хід операції. Основний вид знеболювання – наркоз. При радикальній операції висікають всі нориці, трепанують кістку, розкривають остеомієлітну порожнину, видаляють секвестри, інфіковані грануляції, гній, багато разів промивають порожнину розчинами антисептиків. Для підвищення ефективності санації гнійне вогнище обробляють СO2 – лазером (Грубник ВВ, 1998). Проводять пластику порожнини і зашивають рану наглухо. Через контрапертуру дренують (в т.ч. протічно – аспіраційним методом). Окістя відшаровують не більше 1-2 мм в бік від розрізу. Трепанаційний отвір не більше ½ окружності кістки. Для пластики кісткової порожнини в теперішній час найчастіше застосовують міо-, остео- і хондропластику. Використовують кристалічний сульфат кальцію у поєднанні із 4% тобраміцином (препарат OSTEOSET Т) та різні біополімерні матеріали, що містять антисептики та стимулятори регенерації кісткової тканини.

Антимікробна терапія. Основні правила – загальні (див. попередні розділи) та спеціальні (перевагу надають остеотропним антибіотикам – див. "Гострий остеомієліт"). Для створення високої концентрації антибіотиків, особливо в ділянці проведення операції, доцільно застосовувати різні шляхи їх введення: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоартеріальний. Склероз кістки та рубці м'яких тканин обмежують проникнення антибіотиків у гнійне вогнище.

Імунокорекція – див розділ "Антисептика"

При хронічному остеомієліті прогноз для життя – сприятливий, для одужання – залежить від ефективності методів лікування. Лише при хірургічному лікуванні можна досягти одужання. Консервативне лікування майже неминуче веде до рецидиву.