Розділ «2.1.3. Остеомієліт»

1. Гостра стадія: інтра• і екстрамедулярні фази;

2. Підгостра стадія: фаза одужання або продовження процесу;

3. Хронічна стадія: фази загострення, ремісії, одужання.

Інтрамедулярна фази. Запалення виникає в окремих ділянках кісткового мозку, набуває характер гнійного, поширюється на нові ділянки. Розвивається флегмона кісткового мозку.

Екстрамедулярна фаза. Остеомієліт з метафізу швидко поширюється на діафіз чи на всю кістку. Запалення через гаверсові канали з кістково-мозкового каналу поширюється на корковий шар і під окістя (відшаровує його від кістки). У дітей цьому сприяє висока еластичність окістя і пухкий зв'язок її з кісткою. Окістя потовщується, у ньому розростається сполучна тканина, судини переповнені кров'ю.

В ранньому віці сумка плечового, стегнового і колінного суглобів частково прикріплюється до метафізу. Запалення може переходити на суглоб. Крім того, незважаючи на епіфізарну лінію, що має велику резистентність до інфекції, запалення може переходити на суглоб у зв'язку з нагромадженням у ньому випоту.

Підокістний абсцес руйнує окістя, виливається між м'язами, утворює флегмону або абсцес. Далі гній проривається назовні, утворюється нориця.

В результаті відшарування окістя руйнується значна частина живильних судин. В них розвиваються тромбофлебіт/

тромбоартеріїт, що поряд з гіперергічним запаленням, дією мікробних токсинів і медіаторів запалення, веде до омертвіння ділянки кістки й утворення секвестру (омертвілий фрагмент кістки, що втратив з нею анатомічний зв'язок) – див. хронічний остеомієліт.

У кістковому мозку відбувається оссифікація, потовщення балок і поперечин, утворення єдиної компактної маси, зникнення губчастого шару, облітерація кістково-мозкового каналу (одужання). Розростання кістки може додатково порушити її живлення (вторинні некрози). У різко потовщеному окісті і навколишніх м'яких тканинах відбувається оссифікація.

КЛІНІКА. У залежності від клінічних проявів, швидкості розвитку і поширеності гнійних вогнищ по класифікації Краснобаєва при гострому гематогенному остеомієліті розрізняють наступні форми: токсичну, септико-піємічну, місцеву.

Токсична форма – це сепсис (див. "Сепсис"). Починається раптово. Розвивається швидко. Переважає ендотоксикоз, який спричиняє смерть у перші дні, часто до прояви гнійних змін. Діагностика дуже утруднена.

Септико-піємічна форма – також сепсис. Швидко виникають місцеві гнійно-деструктивні зміни. Перебіг важкий. Нерідко виникають остеомієлітні вогнища у різних кістках одночасно, піємічні вогнища в інших органах і тканинах.

Місцева форма перебігає порівняно легко, без виражених явищ інтоксикації. Зазвичай наявне одне остеомієлітне вогнище. Місцеві зміни переважають над загальними. Місцева форма не спричиняє смерть пацієнта.

Загальні симптоми – це симптоми ендотоксикозу і прояви синдрому системної запальної відповіді (див. "Сепсис").

Місцеві симптоми – з 1-2-го дня чітко локалізований розриваючий, свердлячий сильний біль. Хворі при найменших рухах, поштовхах, перекладанні кричать від болю. Щоб зменшити біль вони лежать нерухомо. При розташуванні вогнища поблизу суглобу кінцівка напівзігнута. У зв'язку з глибоким розташуванням вогнища симптоми запалення відсутні, тому важливого значення набуває методична пальпація. Вона дозволяє визначити місце найбільшої болючості над центром процесу. Цей симптом – ранній і цінний. Постукування по п'яті (ліктю) викликає сильний біль в місці ураження.

У наступні 1-2 доби місцеві явища виступають більш чітко болюча припухлість м'яких тканин над місцем ураження, помірна гіперемія шкіри, місцеве підвищення температури. Збільшуються реґіонарні лімфовузли.

Через 1-2 тижні в центрі болючої припухлості починає визначатися флуктуація (міжм'язова флегмона). Загальний стан трохи поліпшується. Якщо він залишається важким, необхідно шукати ускладнення (перехід процесу на суглоб, множинне ураження кістки, утворення піємічних вогнищ). Міжм'язова флегмона може самостійно розкритися з утворенням нориці. В несприятливих випадках вона прогресує і спричиняє вторинний гнійний артрит, параартикулярну флегмону і сепсис.

Рентгенологічне дослідження визначає локалізацію і довжину патологічного процесу і допомагає установити характер патологічних змін. Перші ознаки виявляють з 5-14-го дня. Ранні рентгенологічні симптоми – дрібні вогнища деструкції (розрідження) і відшарування окістя (тонка лінійна тінь із гладким зовнішнім і трохи нерівним внутрішнім контуром, піднята над тінню коркового шару діафізу). Останній симптом більш виражений у дітей, тому що у них окістя товсте і багате на кровоносні судини, а тонкий шар м'язів не перешкоджає дослідженню.

Зміни спочатку спостерігають в метафізі (стерта будова кістки,, розпливчастість кісткових поперечин). Надалі – чергування ділянок розрідження й ущільнення. Вогнища розрідження мають видовжену форму відповідно ходу кісткових канальців. Корковий шар, що лежить проти периостальної облямівки – "поїдений", з окремими дефектами (Рис. 2.10.).