Розділ «9. Трансплантація і алопластика»

Операція у реципієнта складається з декількох етапів. Умовно ці етапи розділяють на добезпечінковий (перетинання загальної печінкової артерії, ворітної вени, під- і надпечінкових відділів нижньої порожнистої вени, холедоху, зв'язок печінки, гепатектомія), безпечінковий (реваскуляризація донорської печінки за допомогою послідовного накладення двох кавальних і портального венозних анастомозів) і післябезпечінкового (артеріальна реваскулярізація печінки, гемостаз і накладення жовчного анастомозу).

Ускладнення трансплантації печінки:

• ранні "імунологічні" (зверхгостре і гостре клітинне відторгнення, бактеріальна, вірусна, грибкова, протозойна інфекції);

• "неімунологічні" (ішемічне, консерваційне, реперфузійне ушкодження трансплантату, тромбоз і стеноз, псевдоаневризма і розрив печінкової артерії, тромбоз і стеноз ворітної або нижньої порожнистої вени, жовчний заплив, стриктура жовчного анастомозу, інтрагепатичні біліарні стриктури) ускладнення;

• рекуренція основного захворювання в трансплантаті;

• розвиток лімфом, зумовлених імуносупресією;

У тих випадках, коли функція трансплантованої печінки порушена безповоротно (це може відбутися як у ранньому, так і у віддаленому післяопераційному періоді), єдиним порятунком життя хворого може бути тільки ретрансплантація.

Найбільш часта причина ушкодження донорської печінки – синдром первинно нефункціонуючого трансплантату, зумовлений зверхгострим гуморальним відторгненням чи тромбозом печінкової артерії. Трохи рідше показом для ретрансплантації є портальний венозний тромбоз, некроз жовчних протоків, холангіт, фульмінантний вірусний гепатит у трансплантаті, цитомегаловірусне ураження трансплантату, гостре резистентне відторгнення. Елективними показами до ретрансплантації є хронічне відторгнення, посттрансплантаційне лімфо-проліферативне захворювання, рекуренція основного захворювання в донорській печінці.

Частота ретрансплантації печінки коливається в межах від 9 до 27%. У літературі описані окремі успішні спостереження, коли хворому виконувалося 5 і 6 ретрансплантацій.

Трансплантація серця

В даний час 1-річне виживання наближається до 95%. При цьому 70% з тих реципієнтів, яки прожили понад один рік, повертаються до праці.

Покази – дилатаційна кардіоміопатія. кінцева стадія ІХС, неможливість реабілітації пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарду за допомогою тимчасового пристрою допоміжного кровообігу чи нетрансплантаційної хірургії.

Протипокази – вік понад 65 років, тяжка легенева гіпертензія, печінкова і ниркова недостатність, ураження периферичних судин і судин головного мозку, інфаркти легень, обструктивні захворювання легень, різке порушення вгодованості хворого, цукровий діабет.

Клінічні критерії для реєстрації хворого в "лист очікування" – наявність незворотного хронічного захворювання серця в кінцевій стадії, вік хворого менш 65 років, прогноз у відношенні 1-річного виживання без трансплантації менш 75%, клас III-IY по класифікації Нью-Йоркської кардіологічної асоціації чи наявність миготливої аритмії, згода хворого на такий вид лікування, емоційна стабільність і підтримка родини.

На етапі, що передує трансплантації, хворий звичайно одержує діуретики, вазоділятатори, антикоагулянти, антиаритмічну терапію. Найчастіше, через медикаментозно-резистентну серцеву недостатність, хворий має потребу в механічній кардіо-васкулярній підтримці: внутрішньо-аортальна контрпульсація, обхід лівого чи правого шлуночка, повне заміщення насосної функції ушкодженого серця (бівентрикулярний обхід чи імплантація штучного серця). За допомогою механічної підтримки хворий може дочекатися донорського органу, тому ці методи розглядаються як "міст" до трансплантації серця.

Селекція донора і реципієнта. Оптимальні донори для трансплантації серця – трупи з діагностованою смертю мозку у віці не старше 50 років і без попередніх захворювань серцево-судинної системи. Фактори ризику у таких донорів – тривалий агональний період, тривала зупинка кровообігу (що вимагала проведення реанімації), травма грудної клітки, септицемія, високі дози інотропної підтримки. При селекції донора і реципієнта враховують збіг по системі АВО, антропометричні дані (маса тіла донора і реципієнта не повинна відрізнятися більш ніж на 20%) і наявність передіснуючих антитіл у реципієнта. Оскільки граничний час припустимої холодової ішемії для серця не перевищує 5 год., дистанційне вилучення (донор і реципієнт знаходяться в різних лікувальних установах) застосовують рідко.

Операція у реципієнта. Імплантацію донорського серця проводять в умовах штучного кровообігу. Оскільки серце пересаджується в ортотопічну позицію, власне серце реципієнта видаляють.

Для трансплантації почергово анастомозують ліве і праве передсердя, легеневу артерію і аорту, після чого припиняють штучний кровообіг.

Імуносупресію здійснюють за допомогою метил преднізолону, антитимоцитарного глобуліну, циклоспорину і азатіоприну. Відторгнення, лікується пульс-терапією метилпреднізолоном (1 г протягом 3 діб).

Ускладнення раннього післяопераційного періоду – дисфункція пересадженого серця, інфекція і гостре відторгнення. У віддаленому післяопераційному періоді можливі хронічне відторгнення і ураження коронарних артерій атеросклерозом. Велике значення має цитомегаловірусна інфекція у реципієнта.