Розділ «9. Трансплантація і алопластика»

У деяких пацієнтів може розвитися стероїд-резистентне відторгнення. У цих ситуаціях варто використовувати поліклональні антитіла, моноклональні антитіла, чи їх комбінацію. Терапію повторного відторгнення проводять лише за допомогою полі-(моно)-клональних антилімфоцитарних антитіл.

Донори трансплататів

Оскільки в трансплантації органів беруть участь, як мінімум, два пацієнти (реципієнт і донор), ця клінічна дисципліна поставила перед суспільством принципово нові морально-етичні (біоетичні) і правові проблеми. Найбільш важливими з них є наступні:

• визнання суспільством стану "смерть мозку" як соціального еквівалента "біологічної смерті";

• утвердження законодавчої процедури ухвалення рішення про вилучення донорських органів після констатації смерті а також у живих родинних донорів;

• розподіл донорських органів серед реципієнтів, які очікують трансплантацію, відповідно до принципів соціальної справедливості і медичної обґрунтованості.

Діагноз "смерть головного мозку" є клінічним. У 1980 році в США в результаті спільної діяльності лікарів, юристів, представників церкви, законодавців був ратифікований "Єдиний закон про визначення смерті". У цьому законі вперше було сформульовано юридичне розуміння смерті: "Людина, яка знаходиться в стані незворотної зупинки кровообігу і припинення усіх функцій головного мозку, включаючи його стовбурову частину, є мертвою". Визнання еквівалентними понять "смерть мозку" і "смерть людини" – надзвичайна подія в історії людства, загальнолюдської етики, філософії і релігії.

Вилучення донорських органів у трупа у вузько хірургічному плані розроблена детально. Значно складнішою є проблема безпосереднього ухвалення рішення про вилучення донорських органів. В разі прийняття такого рішення потрібно користуватися юридичними законами, які регламентують порядок констатації діагнозу "смерть мозку", враховують попередню, документально виражену згоду людини на донорство (презумпція згоди). В разі відсутності інформації про прижиттєву згоду людини на вилучення органів після її смерті з метою трансплантації, відповідальність за таке рішення беруть на себе найближчі родичі загиблого.

Ця модель не досконала. Успіх і ефективність розвитку трансплантології у тій чи іншій країні залежить від того, як законодавчо вирішує проблему презумпції згоди чи презумпції незгоди на вилучення донорських органів. Але на розвиток трансплантології впливають і інші фактори: повна інформованість суспільства, пропаганда медичних знань, вплив різних релігійних конфесій тощо. Оскільки трансплантація багатьох життєво важливих органів є рятуючою життя операцією, рівень розвитку цієї медичної дисципліни в країні свідчить про рівень морального розвитку суспільства.

В Україні "Закон про трансплантацію органів, тканин і клітин" був прийнятий у 1999 році. Відповідно до існуючого законодавства, донорами органів можуть бути: трупи в стані смерті мозку, трупи, у яких відбулася зупинка кровообігу, живі родинні (рідко – неродинні, т.зв. "емоційні") донори, донори зі збереженим кровообігом.

Діагностика смерті мозку – див. розділ "Загальні питання реаніматології"

Кондиціонування донорів

З медичної і юридичної точок зору після загибелі головного мозку пацієнта вважають мертвим. Проте в організмі загиблого деякий час зберігають свої біологічні функції окремі органи (серце, печінка, нирки, підшлункова залоза, легені), які після пересадження іншим людям можуть забезпечити порятунок їх життя.

Для забезпечення трансплантації після констатації смерті мозку і одержання згоди на вилучення донорських органів на підставі всіх юридичних протоколів необхідною умовою є проведення заходів щодо кондиціонування донора (підтримка життєздатності органів у померлому організмі). Ці заходи мають на меті зберегти адекватну перфузію і забезпечити доступ і споживання кисню внутрішніми органами, що можливо лише при збереженому кровообігу у "трупа-донора". Для характеристики такого стану загальноприйнятим є термін "труп, у якому підтримується життя" (life supported cadaver). Таким чином, впливаючи на функцію майбутніх трансплантатів в організмі донора, лікар починає інтенсивну терапію реципієнта.

Конкретні завдання при кондиціонуванні мультиорганних донорів:

• за допомогою інфузійної і симпатоміметичної терапії підтримувати гемодинамічні показники на рівні, близькому до фізіологічної норми: систолічний артеріальний тиск >100 мм.рт. ст, ЧСС – 70-90/хв, центральний венозний тиск – 5-12 мм.рт.ст.;

• за допомогою ШВЛ підтримувати в артеріальній крові парціальний тиск кисню (Ра02) на рівні 70-100 мм.рт.ст. і насичення гемоглобіну киснем не нижче 95%, а РС02 не менш 25 мм.рт.ст.;

• за допомогою зовнішнього зігрівання і підігріву інфузованих середовищ забезпечити температуру тіла 34-36°С

• підтримувати діурез на рівні не менш 100 мл/год.;

• нормалізувати рівень каліємії і зменшити метаболічний ацидоз;