Розділ «9. Трансплантація і алопластика»

• ступінь сумісності донора і реципієнта за антропометричними параметрами (обов'язково для серця і печінки) і різницею віку;

• екстреність ситуації (ступінь загрози життю реципієнта);

• тривалість перебування в листі чекання;

• проти покази до трансплантації (соматичні супутні захворювання, психологічна нестабільність реципієнта).

Хоча всі ці критерії є об'єктивними, завжди вибір реципієнта – це етичний вчинок для всіх членів трансплантаційної бригади. Найбільш перспективною і високоефективною формою розподілу органів є міжнародна форма організації донорської служби і об'єднання "аркушів чекання" трансплантаційних центрів різних держав.

Абсолютно неприйнятною є комерціалізація – створення ринку органів і одержання прибутку. Комерціалізація суперечить основній гуманістичній ідеї трансплантології і це положення закріплене законодавчо.

Трансплантація нирки

Трансплантація печінки

Першу трансплантацію печінки в клініці виконав Т Starzl (1963). Перший успіх прийшов до нього у 1967 році. В Україні першу трансплантацію провів О.С. Ніконенко у 1994.

Покази до трансплантації печінки можуть бути розділені на абсолютні (фульминантна і швидко прогресуюча хронічна печінкова недостатність з несприятливим найближчим прогнозом) і відносні. В усіх випадках вирішальний клінічний фактор – прогресуюча печінкова недостатність (стійка гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу, гіпоальбумінемія, асцит, кровотеча із стравохідних флебектазій, портосистемна енцефалопатія, бактеріальний асцит-перитоніт, гепаторенальний синдром, печінкова остеодистрофія, свербіж, порушенням годованості).

Покази до трансплантації печінки – вірусний цироз (В, С), алкогольний цироз, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт, аутоімунний гепатит, фульмінантний гепатит, метаболічні захворювання печінки, злоякісні новотворення печінки, біліарні атрезії.

Абсолютні протипокази – ВІЛ-інфекція, екстрагепатичні злоякісні пухлини, неконтрольована інфекція, прогресуюча серцево-легенева недостатність, важка легенева гіпертензія, наркотична і алкогольна залежність, відмовлення від дотримання правил імуносупресії.

Відносні протипокази – високий титр HbsAg, тромбоз ворітної вени, вік старше 65 років, гепатоцелюлярний рак, холангіокарцинома, превентивні операції на жовчних протоках, перенесене портокавальне шунтування.

Після встановлення показів до трансплантації необхідно оцінити тяжкість стану реципієнта і його здатність перенести операцію. Неадекватні функціональні резерви серцево-судинної і дихальної систем, аномалії жовчних протоків і ворітної вени, екстрагепатичні злоякісні новотвори, психічна нестабільність пацієнта ставлять під сумнів успіх трансплантації печінки. У пацієнтів, які не потребують інтенсивної передопераційної підготовки, 1-річна виживання трансплантата – 90%, якщо підготовка необхідна – 50%.

Пацієнти з портальною гіпертензією, ускладненою кровотечею зі стравохідних флебектазій, складають особливо важку групу хворих. Перед трансплантацією їм доцільно виконати ендоскопічне склерозування вен стравоходу або декомпресію портальної системи. Найбільш оптимальним є трансюгулярний портосистемний шунт. Якщо ж хворому має бути виконане хірургічне накладення портокавального шунта, перевагу варто віддати мезокавальному Н-анастомозу. Цю операцію виконують поза зоною майбутнього операційного поля. Після закінчення трансплантації печінки цей шунт може бути перев'язаний.

Критерії селекції донора. Первинна оцінка потенційного донора печінки, сумісного з реципієнтом по системі АВО, включає аналіз антропометричних характеристик, анамнестичних даних, даних клінічних і інструментальних методів обстеження. Вік донора має бути не більше 50 років. Маса тіла донора повинна складати 0,70-1,10 від маси реципієнта (для дітей маса тіла донора повинна бути менше чи дорівнювати вазі реципієнта). У нормі печінка складає 2,5% від маси тіла.

Абсолютні протипокази до забору донорської печінки – захворювання гепатобіліарної зони, зловживання алкоголем, наркотична залежність, травма черевної порожнини, отруєння гепатотропними отрутами, екстрацеребральні злоякісні пухлини, ВІЛ-інфекція, HbsAg і антитіл до гепатиту С, зупинка кровообігу понад 10 хв, тривала (понад 7 діб) ШВЛ.

Обов'язкові клінічні обстеження донора – визначення печінкових ферментів (ACT, АЛТ, лужна фосфатаза), загального і прямого білірубіну, протромбінового індексу, білкових фракцій, HbsAg, УЗД печінки.

Незважаючи на ретельність обстеження донора під час проведення процедури експлантації наявні захворювання печінки можуть бути нерозпізнаними. Це може викликати дуже серйозні наслідки, у тому числі і відсутність початкової функції трансплантату. Для запобігання подібної ситуації обов'язковим правилом є виконання превентивної біопсії (під час етапу "back table") і проведення термінової морфологічної оцінки стану донорської печінки.

Імунологічна селекція пари донор-реципієйт. Результати типування, на відміну від вихідного стану донорської печінки і термінів холодової ішемії, значно менше впливають на найближчий результат трансплантації. Тому ортотопічну трансплантацію печінки виконують при сумісності донора і реципієнта тільки за системою АВО, без обліку основних антигенів гістосумісності (HLA) і виконання цитотоксичного тесту проти лімфоцитів донора (перехресна проба).