Розділ «2.4. Загальні питання клінічної онкології»

Скарги. Про доброякісних пухлинах обумовлені механічним порушенням функції органу, його стисненням або зміщенням. При злоякісних пухлинах обумовлені раковою інтоксикацією (анорексія, розлади смаку, апатія, нудота, зниження працездатності) та проростанням у навколишні структури (біль при проростанні нервових закінчень).

Анамнез. Необхідно отримати інформацію в результаті питань, пов'язаних з віком, статтю, професією (профшкідливості), побутом, шкідливими звичками, місцем проживання

(епідеміологія, забруднення, клімат), передраковими станами. Основна риса анамнезу – мінімум даних. В початкових стадіях пухлинного процесу можуть бути відсутні скарги, за виключенням хворих з тривало існуючими передпухлинними захворюваннями. В таких випадках основна ознака малігнізації – зміни характеру відчуттів, які відрізняються від відомих хворому раніше. У зв'язку з цим хворих, які знаходяться на диспансерному обліку, потрібно інформувати про необхідність явки їх до свого лікаря у випадку появи таких "незвичних" відчуттів, не чікаючи призначеного терміну. Простіше вирішити таке питання у хворих із зовнішньою локалізацією передпухлинного захворювання (зміна форми, консистенції, кольору попереднього утворення).

Об'єктивне обстеження. Клініка пухлин обумовлена наявністю вузла, його розташуванням (впливом на функцію органів), станом (розпад, кровотеча, виразка). При доброякісних пухлинах загальний стан задовільний, пухлина округла або дольчата, з гладенькою поверхнею, чіткими межами, не болюча, рухлива, не спаяна з оточуючими тканинами, регіонарні лімфовузли не збільшені, безболісні. При злоякісних пухлинах загальний стан середньої тяжкості або тяжкий, шкіра блідо-жовта, пухлина без чітких меж, обмежено рухлива, бугриста, нерідко з виразкуванням поверхні і розпадом, регіонарні лімфовузли збільшені, болючі. Дослідження ділянки ймовірних метастазів – обов'язкове. Правильній постановці діагнозу метастазів в лімфовузли сприяє знання анатомії лімфатичної системи (шляхи ортоградного і ретроградного метастазування) і закономірностей метастазування в залежності від локалізації пухлини.

Велике значення (при АПУДомах та інших пухлинах, що продукують біологічно активні речовини) має виявлення паранеопластичних синдромів, зумовлених підвищеною секрецією гормонів:

• гормон росту – гіпертрофічна остеоартропатія, гігантизм внутрішніх органів.

• кортизол – стероїдний діабет, артеріальна гіпертензія, набряки, м'язова слабкість, ожиріння, місяцеподібне обличчя, атрофічні смуги на шкірі, розлади психіки;

• при муцин-продукуючих аденокарциномах (рак шлунка, підшлункової залози, товстої кишки, легені, простати) – тромбофлебіти, артеріальні емболії, ендокардит, циркуляція інгібіторів згортання крові, патологічних білків, що спричиняють геморагічні ускладнення;

• при парапротеінемії (на ґрунті збільшення густини крові) – симптоми зниження ефективності периферичного кровообігу (головний біль, головокружіння, носові кровотечі, епілептичний напад, погіршення слуху, порушення психіки, ішемія міокарду).

Запровадження синдрому "малих ознак" як прояв ракового росту розуміється головним чином по відношенню до раку шлунка, хоч цей принцип має таке ж значення і для інших локалізацій злоякісних пухлин. Тим не менше потрібно підкреслити, що навіть незначні порушення функції внутрішніх органів, які відмічають хворі, далеко не завжди викликані початковими стадіями раку. Це стало підставою для пошуків ранніх стадій активно, тобто при профілактичних оглядах населення.

З загально-біологічної точки зору при об'єктивному дослідженні хворих з передпухлинними захворюваннями і ранніми формами раку можна виділити такі синдроми:

1. Синдром "плюс-тканина" – проліферація тканин від незначних (визначають оптичними приладами) до справжніх злоякісних пухлин. Найбільш ранніми передпухлинними процесам, які можуть бути розпізнані в клініці, являються дифузні і вогнищеві передпухлинні проліферації епітелію шкіри і слизових оболонок. До таких змін відноситься лейоплакія (білі плями), тобто розростання покривного епітелію слизових оболонок з проявом кератинізації, але без явищ атипізму. Пальпаторних змін немає. Змінами цього виду являються також доброякісні пухлини (папіломи, поліпи, аденоми), в меншій мірі родимі плями і бородавки. Якщо такі утвори знаходяться на поверхні органу (шкіри), і хворий, звикнувши до них, не звертає на них уваги, то проявом їх злоякісності потрібно вважати зміну їх форми (ріст!), консистенції, кольору. В цих випадках діагноз може бути остаточно встановленим при гістологічному дослідженні. Самі часті передпухлинні "плюс-тканини" – старечі дискератози шкіри. Ріст пухлини з них проявляється зміною їх консистенції і форми.

2. Синдром "мінус-тканина" – зменшення товщини, об'єму тканини. Класична форма – еритроплакія Кейра (витонченістю епітелію).

3. Синдром патологічних виділень – кров'янисті виділення і кровотечі. Останні зустрічаються при пухлинах шлунка, сечового міхура, бронхів внаслідок виразкування пухлини і порушення утворення згустків крові. Видима і прихована кровотеча зобов'язує лікаря запідозрити пухлину. Кровотеча не є ранньою ознакою раку, тим більше її наявність не можна ігнорувати.

4. Синдром порушення функції зумовлений анатомо- функціональними особливостями пухлини і анатомо- функціональними порушеннями органу, ураженого пухлиною. Анатомічні порушення з'являються тим раніше, чим менший орган або його частина і залежать від виду росту пухлини.

При ендофітному рості пухлини, особливо трубчастих органів (І1ІКТ, бронхи, холедох, уретра) прохідність порушується частково. Повна його непрохідність з'являється значно пізніше. Екзофітні пухлини більш рано викликають непрохідність. Пухлини невеликих трубчастих органів (сегментарні бронхи, великий дуоденальний сосок) рано спричиняють закупорку просвіту органів і появу симптомів ателектазу або жовтяниці. Навпаки, при пухлинах правої половини ободової кишки, що має великий просвіт, навіть екзофітні пухлини рідко спричиняють непрохідність. Відповідно, при оцінці цього симптому потрібно виходити із конкретних анатомічних умов.

Складніше оцінити порушення функціонального стану органу, не пов'язаного з механічним впливом пухлини. В цих випадках необхідно проводити аналіз змін, що виникли в результаті: порушення функції органу та функціональних проявів пухлини.

ПРОМІНЕВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ (рентгенологічні, ультразвукові і радіоізотопні). Розпізнавання пухлин проміневими методами починається, коли пухлина має діаметр 1см. В цій стадії можливі регіонарні і віддалені метастази, тому на даному етапі діагноз пухлини визнають не як ранній, а як своєчасний.

Завдяки різниці в контрастності нормальних тканин можна проводити безконтрастні дослідження м'яких тканин (мамографії, міографи). Таким чином, результати вивчення рентгенологічної картини деяких органів без введення контрастної речовини, з введенням газу (повітря, кисень, закис азоту) і речовин, що мають високу контрастність (барій, препарати йоду), збільшують достовірність рентгенологічної діагностики.

Рентгенологічні та ультразвукові ознаки