Розділ «2.1.6. Сепсис»

Детоксикація (див "Загальні питання хірургічної інфекції").

Корекція органних дисфункцій включає оптимізацію серцевого викиду, інотропну підтримку (збільшення сили і швидкості скорочення. Вони особливо необхідні при септичному шоку, коли гіпотензія рефрактерна до адекватної інфузійної терапії. Застосовують серцеві глікозиди. При відновленні ОЦК, але низькому артеріальному тиску вводять допамін (при неефективності – адреналін). Стимуляція α- і β-адренергічних та допамін-ергічних рецепторів збільшує серцевий викид (β-адренергічнийефект), судинну резистентність (α-адренергічний ефект) і плин крові до нирок (допамінергічний ефект). Дофамін – в/в 1-5 мкг/кг в 1 хв (ампули по 5 мл 0,5% (25 мг) або 4% (200 мг); 25 мг – на 125 мл фізрозчину, 200 мг на 400 мл фізрозчину або глюкози). Добутамін – β, (діє лише на серце) в/в 2,5-10 мг/ кг за хв. (флакони по 20 мл містять 250 мг). Застосовують для короткочасної інотропної підтримки.

Інфузійно-трансфузійна терапія спрямована на циркуляторну підтримку (відновлення ОЦК, нормалізація судинного тонусу і функції регуляції тонусу), корекцію анемії, гіпопротеінемії, детоксикацію. Інфузії проводять в центральні вени. Використовують наступні препарати: альбумін, плазма, еритроцитарна маса, електролітні розчини, декстрани та інші. Тривалість сягає 6-8 тижнів. Співвідношення колоїдів і кристалоїдів має становити 1:2 (1:4). Інфузію проводять під контролем центрального венозного тиску, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, діурезу, газового складу крові.

Респіраторна підтримка – ШВЛ (покази – частота дихання понад 30/хв), оксигенотерапія (підвищення рO2 до 100-150 мм рт.сі., за ефектом дорівнює ефекту антибіотиків), санація трахео-бронхіального дерева, препарати сурфактанту (сукрім), гіпербарична оксигенація, озонотерапія (озонований фізрозчин – 400 мл з концентрацією озону 1200 мкг/л, 3-разовий лаваж ШКТ – концентрація озону 600 мкг/л, промивання ран розчином антисептика з насиченням озону до 5000 мкг/л).

Неспецифічна антицитокінова терапія. Пентоксифілін обмежує ендотоксин-індуковану секрецію тумор некротизуючого фактору та його синтез, знижує утворення молекул адгезії і пошкодження легеневих капілярів, пригнічує агрегацію тромбоцитів. Соматостатин також знижує продукцію тумор некротизуючого фактору. Гідроксіетилкрохмаль знижує секрецію медіаторів і молекул адгезії, попереджує активацію ендотелію і його вторинні пошкодження, не змінює активацію моноцитів на відміну від декстранів, желатинолю та альбуміну.

Застосування глюкокортикоїдів. Вони здатні інгібірувати NO-синтетазу, відновлювати чутливість адренергічних рецепторів, зменшувати синтез і секрецію прозапальних цитокінів і молекул адгезії, підвищувати синтез протизапальних цитокінів. Пропонують застосовувати малі дози: гідрокортизон по 100 мг 3 рази на добу 5 днів. Це сприяє виведенню з шоку і швидкому розрішенню органної дисфункції. Міні-дози не чинять імуносупресивну дію. Проте, потрібно визначати стан "гіперзапалення" (домінують прозапальні цитокіни) або "імунного паралічу" (переважають протизапальні медіатори), особливо на підставі клінічних ознак.

Імунотерапія (див. "Загальні питання хірургічної інфекції"). Направлена на блокування ефектів ендотоксинів, тумор некротизуючого фактору, інтерлейкіну-6 та ін. медіаторів. В початковий період імунна система надмірно активована факторами синдрому системної запальні4 відповіді, в кінцевій фазі

– імунодепресія (виснаження "субстрату" стимуляції). Тривалість

– 1-2 тижні. Проводять замісну імунотерапію і іммунокорекцію. Замісна іммунотерапія спирається на застосування гіперімунної плазми, специфічних імуноглобулінів (IgG 2-5 мл/кг 2-3 р/ добу), яки при вів введенні зв'язують мікробні антигени, токсини, підсилюють опсонізацію і фагоцитоз, виявляють синергізм дії з β-лактамними антибіотиками і здатність пригнічувати агресивні фрагменти комплементу, стимулювати звільнення протизапальних субстанцій, пентаглобіну (lg G 75%, IgM 12%, lg A 12% в дозі 3-5 мл/кг/добу, курсом 3 дні поспіль), тромболейкоцитарної суспензії. Для іммунокорекції застосовують внутрішньовенне лазерне опромінення крові, ультрафіолетове опромінення крові, Т-активін (1 мл в/м щодня 5 днів, далі через день), спленін. Найбільший ефект отримують в фазі гіпердинамії кровообігу. Неспецифічна стимуляція імунітету – протипоказана.

Підтримка гемокоагуляційного потенціалу – антикоагулянти (гепарин, фраксипарин) для попередження сладж-синдрому та інфузійно-трансфузійна терапія (див. п.4) для відновлення гемодинаміки.

Відновлення білково-енергетичних затрат. Раннє ентеральне живлення попереджує бактеріальну транслокацію. За добу потрібно ввести 1,5-2 г/кг білку. Калорійність має становити 40-50 ккал/кг. Тривалість може сягати 4-6 тижнів. Використовують амінокислоти, жирові емульсії, 20% розчин глюкози.

Особливості сепсису у наркоманів – більш частий розвиток, перебіг часто обтяжений гепатитом, ВІЛ-інфекцією, токсичною енцефалопатією, пневмонією і плевритом.