Розділ «2.1.6. Сепсис»

• гостра ниркова недостатність – частота у дітей 16%;

• синдром ДВЗ (Миронов П.И., 2000).

Основна причина органних порушень – пошкодження ендотелію. В першу чергу виникають вогнищеві, інфільтративні, гнійно-деструктивні пошкодження легень ("перший фільтр", де реалізується дія активованих клітин крові, цитокінів, токсинів, тощо, що потрапляють в легеневі капіляри). Респіраторний дистрес-синдром – важка прогресуюча гостра дихальна недостатність внаслідок інтерстиціального набряку легень, мікроемболії і ателектазів з пошкодженням сурфактанту та приєднанням інфекції. Інтерстиціальний набряк легень робить неадекватним співвідношення вентиляція/перфузія. Наслідок цього – гіпоксія (резистентна до оксигенотерапії), яка є одним з факторів органних дисфункцій. Розлади дихання проявляються гіпервентиляцією, яка веде до дихального алкалозу і виснаження дихальної мускулатури. Дихальна недостатність часто супроводжує початкову фазу сепсису. Це зумовлено мікробно- ферментативним токсикозом.

В подальшому розвивається печінкова, ниркова і поліорганна недостатність. Неадекватне функціонування органів спричиняє появу нових факторів пошкодження органів і систем.

Рання органна недостатність виникає за 1-3 дні. На 4-14 день може розвинутись поліорганна недостатність. При недостатності одного органу тривалістю понад одну добу летальність становить – 35%, двох – 55%, трьох – 85%.

Можлива гіпотензія (менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 40 мм рт. ст. від звичайного рівня при відсутності інших причин), лактоацидоз, олігурія, порушення свідомості, що можуть бути усунені при адекватній інфузійній терапії (зберігається реакція на відновлення ОЦК).

Септичний шок – сепсис, при якому виникає синдром гіпоциркуляції (артеріальний тиск нижчий 90 мм рт. ст. на фоні адекватної інфузійної терапії). Для септичного шоку характерно зменшення загального периферичного опору судин, артеріальна гіпотензія, збільшення серцевого викиду, гіпоперфузія тканин, що веде до розладу функцій органів і систем. В своєму розвитку септичний шок проходить дві фази: гіпердинамічну ("теплий" шок) і гіподинамічну ("холодний" шок).

Клініка. Ключовий симптом – лихоманка (простагландин Е2). У пацієнтів похилого віку можлива гіпотермія.

Розлади дихання проявляються задишкою, в т.ч. і в спокої. При розгорнутій картині респіраторного дистрес-синдрому частота дихання може досягати 40 за 1 хв. Спостерігають ділянки укорочення перкуторного звука, вологі хрипи, шум тертя плеври. (Мустафін Д.Г., 2000). Артеріальний тиск знижується, частота серцевих скорочень досягає 120-140 за 1 хв. В більш пізніх стадіях розвивається олігурія (прояви недостатності функції нирок).3 боку ЦНС відмічають дезорієнтацію, збудження, психоз.

Клінічні фази сепсису (R. Bone; Савельев В.С., Гельфанд В.Р., Гологорський В.А) аналогічні патофізіологічним.

1. Сепсис – інфекційне вогнище + синдром системної запальної відповіді (дві і більше ознаки з наступного переліку):

1. Температура тіла понад 38°С або менше 36°С.

2. Тахікардія понад 90 за 1 хв.

3. Тахіпное понад 20 за 1 хв. або рС02 менше 32 мм рт.ст.

4. Кількість лейкоцитів понад 12×109/л або менше 4×109/л або частка незрілих форм понад 10%

При наявності двох ознак імовірність органної дисфункції – 3%, трьох – 30%, чотирьох – 50%.

2. Важкий сепсис – сепсис + поліорганна недостатність. Гіпотензія (менше 90 мм рт. ст. або зниження більше ніж на 40 мм рт. ст. від звичайного рівня при відсутності інших причин), тахіпное, олігурія, розлади свідомості, дезорієнтація, збудження, психоз, що усуваються при адекватній інфузійній терапії. Можлива іктеричність склер, збільшення печінки, підшкірні (петехіальні) крововиливи.

3. Септичний шок – сепсис + артеріальна гіпотензія, стійка до об'ємного навантаження (тобто зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. на фоні адекватної інфузійної терапії). Решта симптомів подібна важкому сепсису.

Грам(-)сепсис перебігає з недостатністю циркуляції, гіпотензією, зменшенням перфузії тканин, важким токсикозом.

Грам(+)сепсис має повільний початок, виражене запалення зі схильністю до абсцедування, більш тривалий перебіг, розвиток поліорганної недостатності, метастатичні вогнища.