Розділ «3. Обстеження хірургічного хворого»

Для виявлення вільної рідини в черевній порожнині (асцит, ексудат, гемоперитонеум) проводять порівняльну перкусію обох половин живота від середньої лінії до бокових відділів, потім на правому і лівому боці. Зміни перкуторного звука (тупість замість тимпаніту) спричиняє вільна рідина у черевній порожнині.

При перфорації порожнистого органа відмічають симптом Спіжарного (відсутність печінкової тупості за рахунок наявності вільного газу під правим куполом діафрагми).

Зона притуплення перкуторного звуку над лоном з горизонтальною увігнутою верхньою межею – ознака вільної рідини у черевній порожнині, з горизонтальною верхньою межею і тимпанітом над нею – ознака скупчення рідини і газу, з випуклою догори верхньою межею – ознака переповнення сечового міхура, збільшення матки, кісти яєчника.

Для виявлення рідини в черевній порожнині застосовують метод флюктуації (ундуляції). На один бік живота лікар кладе долоню, на протилежний – зігнутими пальцями іншої руки проводить відривчасті поштовхи, які при наявності рідини визначає "слухаюча" долоня. Для уникнення помилки слід виключити передачу поштовху по черевній стінці. Для цього медсестра ставить кисть по середній лінії живота. Чітка передача поштовху доводить наявність рідини в черевній порожнині.

В локалізації патологічного процесу дозволяє орієнтуватись ділянка перкуторної болючості (ознака запалення очеревини).

Аускультація дає можливість визначити стан кишкових шумів, наявність судинного шуму. В нормі кишкові шуми виникають через певні проміжки часу як булькаючий приглушений звук. Він може бути посиленим, безупинним, з високим або металічним тоном (механічна кишкова непрохідність). Іноді прослуховують шум "падаючої краплі" (симптом Спасокукоцького). При паралітичній непрохідності, термінальній стадії перитоніту – перистальтика не прослуховується (симптом "гробової тиші"). В останньому випадку прослуховують дихальні шуми і серцеву діяльність.

Виявляють шум плескоту рідини в шлунку, який досягають нанесенням коротких поштовхів по черевній стінці кінчиками напівзігнутих пальців. Шум плескоту, що визначають натще, свідчить про порушення евакуації зі шлунку (стеноз виходу зі шлунку, атонія шлунку). Шум плескоту рідини в кишечнику виявляють при кишковій непрохідності. При стенозі або аневризмі черевної аорти над нею вислуховують систолічний шум.

Пальцеве дослідження прямої кишки – визначають тонус сфінктера, стан слизової (рухомість, інфільтрація, новоутворення, дефекти); наявність і характер вмісту (кал, слиз, кров тощо); балоноподібне розширення порожньої ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні) при гострій кишковій непрохідності; болючість при тисненні на стінку прямої кишки – синдром подразнення очеревини при гострих запальних процесах черевної порожнини або органів малого таза; випинання або нависання стінки прямої кишки при накопиченні рідини в порожнині малого тазу (запальний ексудат, кров) при перитоніті або внутрішньочеревній кровотечі. Під час дослідження прямої кишки уважно оцінюють її стінки, передміхурову залозу, сечовий міхур і прямокишково- маткову (прямокишково-міхурову) западину (дугласів простір). Кров'янисті виділення (інвагінація, заворот сигмоподібної кишки, тромбоз мезентеріальних судин, пухлини та ін.

Важлива особливість обстеження хірургічного хворого – ретельне дослідження місцевого статусу (status localis morbi). Місцем ураження можуть бути ділянка тіла або орган. Обстеження ураженої ділянки включає огляд, пальпацію, перкусію і аускультацію. При можливості уражену ділянку порівнюють із симетричною. За схемою що? – де? – яке? виявляють характер місцевих змін (зміна кольору або дефект покровів, "пухлина"), їх точну локалізацію і проводять детальну характеристику (стан шкіри, біль, стан оточуючих тканин, розлади місцевих функцій).

Додаткові методи обстеження вибирають, ґрунтуючись на попередньому діагнозі:

Безконтрастна рентгенографія інформативна при захворюваннях і травмах кісток (зміни цілісності, форми, структури – відшарування окістя, взаємне розташування), грудної клітки (можливість виявити пневмоторакс, гідроторакс, абсцес легені, інфільтрацію легеневої тканини), органів черевної порожнини (розрив стінки порожнистого органу черевної порожнини – вільний газ під діафрагмою, кишкова непрохідність – горизонтальні рівні скупчення рідини в кишечнику (чаші Клойбера), підвищений пневматоз кишок, сторонні предмети, рентгеноконтрастні камені в жовчному міхурі і протоках, нирках і сечовивідних шляхах, товстому кишечнику). До непрямих рентгенологічних ознак пошкодження паренхіматозного органу відносять високе стояння купола діафрагми, гемоторакс, перелом нижніх ребер і поперечних відростків поперекових хребців. Інформативність рентгенологічного дослідження – не перевищує 80-85%.

Рентгенконтрастні методи дослідження. Контрастування органу дає можливість дослідити розміри, конфігурацію, розташування і рухливість органу, деформацію або зміщення його, локалізацію, характер, протяжність патологічних змін, функцію (темпи і напрямки евакуацій' контрасту), будову і напрямок ходу нориці (фістулографія).

В якості контрасту використовують водну суспензію сульфату барію (100 г на 80 мл води), повітря, водорозчинні контрасти (для внутрішньосудинного введення).

У діагностиці кишкової непрохідності велике значення має спостереження за пасажем барію по ШКТ, при товстокишковій непрохідності може мати значення екстрена іригоскопія.

Контрастне рентгенологічне дослідження з використанням барію при наявності або при підозрі на перфорацію порожнистого органу черевної порожнини протипоказане!

Ангіографія дає можливість дослідити будову кровоносних судин та її зміни. Показана при підозрі на розшарування аневризми черевної аорти, тромбоз, розрив судини або паренхіматозного органу (печінка, селезінка, нирки тощо), кровотеча неясної етіології, коли клінічні та лабораторні методи вичерпані.

Магнітно-резонансна томографія і комп'ютерна томографія. Методи високоінформативні. Дають можливість дослідити структуру і розміри органів, їх взаєморозташування, вміст порожнин, діагностувати внутрішньопорожнисті (внутрішньочерепні, внутрішньочеревні, внутрішньогрудні, заочеревенні) і внутрішньоорганні (внутрішньомозкові, внутрішньолегеневі, внутрішнопечінкові, внутрішньопанкреатичні, внутрішньоселезінкові, внутрішньониркові та ін.) патологічні процеси і пошкодження. Покази – підозра на наявність цих станів. Протипокази – порушення свідомості, нестабільна гемодинаміка, непідготовленість кишечнику, гострий період травми, травматичний шок, кома, дихальна і серцева недостатність.

КТ-обстеження органів черевної порожнини проводять з використанням контрастних речовин. Підготовка пацієнта – за день до обстеження потрібно виключити продукти, що сприяють підвищеному газоутворенню (чорний хліб, капуста, молоко тощо).

Пункція черевної порожнини (лапароцентез). Покази – підозра на прорив порожнистого органу і перитоніт, підозра на внутрішньочеревну кровотечу або на пошкодження порожнистих органів, коли не удається діагностувати їх за клінічними ознаками. Відносні протипокази – раніше перенесені операції на органах черевної порожнини (дослідження можна виконати у віддаленій від післяопераційного рубця ділянці безтроакарним способом

– за типом мікролапаротомії або провести черезшкірну пункцію черевної порожнини під УЗ-контролем).