Розділ «3. Обстеження хірургічного хворого»

1 - позаду кута нижньої щелепи (біфуркація сонної артерії і початкового відділу внутрішньої сонної артерії); 2 – місце прикріплення грудино-ключично- сосцевидного м'язу до ключиці (початковой відділ загальної сонної артерії, підключична артерія); 3-2 см від середини ключиці (хребцева артерія); 6 – парастернальні лінії і точки їх перетинуз реберними дугами (шуми внутрішніх грудних артерій при коарктації аорти); 7 – під мечевидним відростком (черевна аорта, черевний стовбур); 8 – між мечевидним відростком і пупком, справа і зліва (ниркові артерії); 9 – лінія від пупка до середини пупартовой связки (зовнішня клубові артерія); 10 - поперечний палець до середини від середини пахової зв'язки або точка Пирогова (стегнова артерія); 11 - підколінна ямка (підколінна артерія); 12 – за медіальною кісточкою (задня великогомілкова артерія); 13 – на тилі стопи (тильна артерія стопи)! ("ХИРУРГИЯ" Пер. с англ, с дол. "Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева, 1997).

Рис. 1.9. Місця дослідження пульсу і аускультації артерій

порожнини. У хворих на механічну кишкову непрохідність можуть проявлятись контури роздутих петель кишки. Втягнутим живіт буває у виснажених хворих, при різкому напруженні м'язів передньої черевної стінки на початку перфоративного перитоніту (симптом м'язового захисту, "дошкоподібний" живіт – вісцеромоторний рефлекс при подразненні очеревини). При огляді живота звертають увагу на наявність післяопераційних рубців, їх локалізацію, стан, розміри, дефекти черевної стінки в ділянці рубців (післяопераційні грижі), стан шкіри (колір, плями, крововиливи). Розташування розширених звивистих підшкірних вен в пупковій ділянці ("голова медузи") свідчить про утруднений плин крові по воротній вені, в нижньо-бокових відділах – про затруднення відтоку крові по системі нижньої порожнистої вени. Оцінюють участь черевної стінки в акті дихання. Відсутність зміщення певної ділянки чи всієї черевної стінки при диханні буває при напруженні м'язів в результаті вісцеромоторного рефлексу, що виникає при подразненні очеревини (перитоніт, паралічі діафрагми). При місцевому перитоніті, паралічу одного із куполів діафрагми спостерігають нерівномірне "відставання" одного боку в диханні. Перевіряють активне надування живота (симптом Розанова). Хворому пропонують надути живіт, а потім втягнути його. При гострих запальних процесах в черевній порожнині через різке посилення болю хворий не може цього зробити. При позаочеревинних запальних процесах (плевропневмонія, плеврит), що можуть спричинити біль в животі і напруження передньої черевної стінки, надування і втягування живота можливі.

Діагностичне значення має поява болю (та його локалізація) при кашлі. Визначають наявність перистальтичних шумів. Іноді (при кишковій непрохідності) помітні перистальтичні рухи (симптом Шланге).

Пальпацію живота проводять в положення хворого лежачи на спині із зігнутими у колінах і дещо розведеними ногами (для розслаблення м'язів черевної стінки), лежачи на боці з нахилом живота вперед, на гінекологічному кріслі, стоячи з нахилом тулубу вперед (лікар стоїть позаду хворого). В усіх цих положеннях розслаблюються м'язи черевного пресу. Пальпацію виконують теплими руками, починаючи з ділянки, віддаленої від патологічної так, щоб болюче місце було досліджено в останню чергу. Підготовка – випорожнення сечового міхура і кишок.

При поверхневій орієнтовній пальпації визначають напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість та її локалізацію. М'язове напруження (defense musculare) – результат вісцеромоторного рефлексу з боку запаленої очеревини. Його визначають за інтенсивністю опору м'язів. Тонус м'язів вивчають на симетричних ділянках передньої черевної стінки. Напруження може бути на обмеженій ділянці або мати розлитий характер.

Ділянка найбільшої болючості відповідає локалізації запального процесу і місцю найбільшого подразнення очеревини.

На цьому базується симптом Щоткіна-Блюмберга. Його визначають повільним натисканням пальцями руки на передню черевну стінку з наступним раптовим їх відніманням. При подразненні очеревини віднімання пальців різко посилює біль (позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга).

Локальну болючість вивчають за допомогою такого прийому: помірне постукування зігнутим пальцем по різних ділянках черевної порожнини (симптом Менделя).

Після поверхневої пальпації виконують глибоку (за Образцовим-Стражеско). Визначають зони найбільшої болючості (відповідно локалізації органів черевної порожнини) та наявність патологічного утворення (пухлина, інвагінація, роздуті петлі, запальна пухлина, їх локалізацію, форму, величину, рухливість, консистенцію, відношення до оточуючих тканин і органів, болючість, поверхню, місце розташування тощо).

Ригідність м'язів передньої черевної стінки – один з основних симптомів перитоніту. Локалізоване напруження м'язів відповідає положенню ураженого органу. Напруження всієї черевної стінки спостерігають при розлитому перитоніті. Особливо різко воно виражено при перфорації порожнистого органу. Ступінь напруженості м'язів живота залежить від характеру вмісту, що потрапляє в черевну порожнину.

Найрізкіша напруження спостерігається при перфорації виразки шлунка, коли в черевну порожнину потрапляє кислий шлунковий вміст. Значно менше напруження м'язів при наявності крові в животі, перфорації пухлини шлунку, навіть при попаданні в черевну порожнину вмісту тонкої або товстої кишки.

Пальпація об'ємного утворення в черевній порожнині (запальний інфільтрат, абсцес, інвагінат) – один з найцінніших результатів об'єктивного дослідження. Для визначення локалізації пухлиноподібних утворень використовують такий прийом: при напруженні передньої черевної стінки пухлина, яка виходить з неї, не зникає. Пухлина черевної порожнини або заочеревинного простору зникає (не пальпується).

При перкусії визначають межі органів черевної порожнини (печінка, селезінка), наявність і розміри патологічних утворів (інфільтрат, пухлина, абсцес) черевної порожнини.

Розрізняють такий характер перкуторних звуків:

• нормальний тимпаніт;

• високий тимпаніт – роздуті петлі, скупчення газу в кишках (метеоризм), накопичення газу в черевній порожнині (пневмоперитонеум);

• приглушений перкуторний звук – скупчення калових мас,

• різке напруження м'язів передньої черевної стінки;

• абсолютна тупість (стегновий звук) – наявність рідини (асцит, перитонеальна рідина, кров тощо).