Розділ «3.6. Пошкодження м'яких тканин, черепа, грудної клітки і черевної порожнини»

Переломи ребер можуть бути ізольованими і множинними. Причина – сильний прямий удар в грудну клітину, падіння на виступаючий предмет, наїзд транспорту. У дітей переломи ребер через еластичність грудної клітини зустрічаються рідко. У осіб похилого та середнього віку навіть невеликі травми можуть спричинити множинні переломи. Гострі краї відламків можуть ушкодити легеню і спричинити пневмоторакс і внутрішньо- плевральну кровотечу.

Клініка. Сильний біль у місці перелому, що посилюються при диханні, кашлі, зміні положення. Крепітація уламків, обмеження рухів ушкодженої половини грудної клітки. Можуть бути садна і рани грудної стінки, гематоми. Дихання прискорене. Дуже важко змінювати положення тіла з лежачого в сидяче. Аускультативно можлива крепітація уламків ребер (різкий хлопаючий звук в момент вдиху). Необхідно виключити пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини при травмі нижніх ребер.

Невідкладна допомога – знеболення (2 мл 50% розчину анальгіну в/м, при неуспіху – міжреберна блокада), піднесене положення, кисень. Ізольовані переломи лікують амбулаторно. При множинних переломах, що супроводжуються задишкою,' ціанозом, шоком потрібна госпіталізація до реанімаційного відділення, при переломах з компенсованим диханням – в травматологічне або торакальне відділення. При затримці госпіталізації – міжреберна або паравертебральна блокада. Транспортувати постраждалого краще у положенні сидячи.

Перелом грудини виникає при прямій травмі – удар кулаком, падіння на виступаючий предмет, удар руля автомобіля.

Клініка. Різкий біль в ділянці перелому. Подібна до сходів деформація грудини. При сильному ударі можуть бути ознаки забиття серця (порушення ритму, біль в ділянці серця і за грудиною, ціаноз). При наявності в анамнезі тяжких захворювань серця (стенокардія, інфаркт міокарда) перелом грудини може викликати напад основного захворювання. Диференціювати перелом грудини слід від захворювань, що супроводжуються сильним загрудинним болем (стенокардія, інфаркт міокарда).

Невідкладна допомога – знеболення, піднесене положення тіла. Переломи без зміщення лікують амбулаторно. Якщо перелом супроводжується зміщенням, показана госпіталізація в травматологічне або торакальне відділення.

Травматичний закритий пневмоторакс – ускладнення травми грудної клітини і безперечна ознака розриву легені або бронха. Може спостерігатися одночасно з підшкірної емфіземою. Розрив легені відбувається внаслідок її пошкодження зламаним ребром, різкого натягу в ділянці коренів в момент удару о землю при падінні з висоти, наїзду автомобіля, що рухається з великою швидкістю. При пневмотораксі через розрив легені або бронха в плевральну порожнину виходить повітря, тиск у плевральній порожнні підвищується, легеня спадається. При великих розривах повітря нагнітається при кожному вдосі за клапанним механізмом, внаслідок чого різко підвищується тиск в плевральній порожнині. Це сприячиняє зміщення середостіння в здоровий бік, перегин великих судин і розвиток гострої дихальної недостатності. У цих випадках пневмоторакс називають напруженим, або клапанним. Як двобічний, так і напружений пневмоторакс – небезпечні для життя ускладненнями. При відсутності допомоги вони можуть спричинити смерть (Рис. 3.31 та 3.32).

Клініка. Невеликий пневмоторакс може протікати без дихальної недостатності і виявляється тільки при лікарському обстеженні. Для такого пневмотораксу характерні тимпанічний перкуторний звук, ослаблення дихальних шумів на хворому боці в порівнянні зі здоровою. При напруженому пневмотораксі постраждалий неспокійний, ловить ротом повітря, має виражену задишку у спокою, шкіра і слизові оболонки блідо-синюшні (гостра дихальна недостатність). Перкуторно на стороні пошкодження високий тимпаніт, відсутність або різке ослаблення дихальних шумів. Тахікардія, гіпертензія (до 140-150 мм рт. ст.).

Рис. 3.31. Види пневмотораксів (а – відкритий, б - закритий) (за Т.М. Дарбінян)

Рис. 3.32. Схема клапанного пневмоторакса (а – фаза вдоху, б – фаза видоху) (за Т.М. Дарбінян)

Діагноз. Без перелому ребер пневмоторакс спостерігається рідко, тому у потерпілого будуть відзначатися всі ознаки переломів ребер і симптоми наявності повітря в плевральній порожнині, описані вище. Діагноз утруднений при підшкірній емфіземі, яка часто супроводжує травму грудної клітки, оскільки перкуторно в цьому випадку визначають приглушення звуку. Основний симптом – відсутність або різке ослаблення дихальних шумів, особливо у верхніх або передніх легеневих полях (у положенні сидячи). Диференціювати слід від спонтанного пневмотораксу, при якому настає розрив булли у хворого з кістозними змінами в легенях. Зазвичай це відбувається внаслідок кашлю, напруження або невеликої травми. Переломів ребер при цьому немає, біль в грудній клітці незначний або відсутній.

Невідкладна допомога – знеболення ("перелом ребер"), піднесене положення головного кінця ліжка, інгаляція кисню. Госпіталізація до травматологічного або торакального відділення. При напруженому пневмотораксі необхідна пункція плевральної порожнини в II або III міжребер'ї по середньо-ключичній лінії або дренування плевральної порожнини за Бюлау. Для цього під місцевою інфільтраційною анестезією виконують розтин-прокол (до 1 см) шкіри. По верхньому краю ребра троакар проводять у плевральну порожнину. По його каналу вводять трубку, яку фіксують до грудної стінки. Герметизують отвір навколо дренажу. На зовнішньому кінці трубки роблять клапан з пальця від гумової рукавички і занурюють його у флакон з розчином антисептика. При пневмотораксі під час дихання помітно виділення повітря (бульбашки) з трубки. Гумовий клапан перешкоджає засмоктуванню рідини в дренаж. При неефективності консервативних заходів показана операція (ліквідація дефекту легені).

Відкритий пневмоторакс – результат зяючого поранення грудної стінки з пошкодженням парієтальної плеври і утворенням сполучення плевральної порожнини із зовнішнім середовищем. Легеня спадається і у диханні участі не бере. При клаптевих ранах може розвинутись клапанний пневмоторакс.

Клініка. Загальний стан важкий. Різкий ціаноз, задишка. Потерпілий намагається затиснути рану рукою. При кожному вдиху в рану входить повітря. Часто виникає підшкірна емфізема. При невеликих ранах сполучення із зовнішнім середовищем може не бути, а повітря в плевральну порожнину проникає внаслідок поранення легенів. Дихання на боці поранення не вислуховується.

Невідкладна допомога – піднесенне положення постраждалого, оклюзійна пов'язка, інгаляція кисню, серцеві засоби. Госпіталізація в травматологічне або торакальне відділення.

Гематоракс – вилив крові в плевральну порожнину. Це одне з найчастіших ускладнень закритих і відкритих травм грудної клітки. Джерело гемотораксу – судини грудної стінки і легені. За кількістю крові, яка вилилась в плевральну порожнину, виділяють малий гемоторакс (до 500 мл) – кров займає плевральні синуси, середній (500-1000 мл) – кров досягає кута лопатки, великий або тотальний гемоторакс (більше 1000 мл) – кров займає майже всю або всю плевральну порожнину. Кількість крові, що вилилася може перевищувати 2 л. При великому гемотораксі має місце ушкодження міжреберних артерій, в окремих випадках аорти. Небезпека гемотораксу – наростаюче здавленя легені, дихальна недостатність, розвиток гострої крововтрати.

Клініка. Невеликий гемоторакс може не викликати особливих скарг. Перкуторно – вкорочення звуку. Верхня межа цієї ділянки формує лінію Дамуазо. При наявності ще і пневмотораксу визначають горизонтальну лінію верхньої межі тупого перкуторного звуку. Аускультативно – ослаблення дихання в ніжно-задніх відділах легені. При великому гемотораксі на тлі гострої внутрішньої крововтрати (блідість, холодний піт, тахікардія, гіпотензія) розвивається гостра дихальна недостатність (тяжкість в грудній клітці, нестача повітря).

Невідкладна допомога – знеболюючі і серцево-судинні засоби. Потерпілому надають піднесене положення з піднятим узголів'ям, дають кисень. Проводять гемостатичну і інфузійну терапію. Виконують пункцію плевральної порожнини (в VII міжребер'ї по задньо-пахвовій лінії) і видаляють кров. При неефективності консервативних заходів і триваючій кровотечі показана операція (зупинка кровотечі, санація, дренування).

Травматична асфіксія (зтиснення грудної клітки, синдром верхньої порожнистої вени) виникає внаслідок різкого і відносно тривалого здавлення грудної клітини. Наприклад, при землетрусі, шахтному обвалі. Як правило, переломів ребер не буває. Унаслідок порушення венозного відтоку від верхньої половини тіла різко підвищується тиск в системі верхньої порожнистої вени з утворенням множинних дрібних крововиливів (петехій) в шкірі, слизових оболонках і внутрішніх органах, в т.ч. у головному мозку.

Клініка залежить від тяжкості травми. Можливе збудження, дезорієнтація, пригнічення свідомості, набряк і ціаноз обличчя, петехії на кон'юнктиві, обличчі, шиї, прискорене поверхневе дихання, порушення зору. Диференціювати слід від закритої черепно-мозкової травми, асфіксії внаслідок регургітації і аспірації блювотних мас, потрапляння чужорідних предметів у дихальні шляхи.