TextBook 4. Синдром озноблення – хронічне відмороження відкритих частин тіла (пальці кистей, щоки, ніс, губи, вушні раковини), що виникає при систематичному нетривалому впливі нерізких охолоджень. Основні прояви – поколювання, свербіж, бігання мурашок на ділянці враженої шкіри, набряки, синюшність. В занедбаних випадках на шкірі виникають тріщини і виразки, приєднується інфекція.
У перебігу відмороження виділяють п'ять фаз (дореактивну, паранекрозу, стабілізації, найближчих наслідків та віддалених наслідків). Перші три фази становять гостру стадію, в який виділяють два періоди (дореактивний і реактивний). Черверта і п'ята фази становять хронічну стадію (табл. 3.6).
Таблиця 3.6
Стадії перебігу відмороження
| Стадія | Період | Фаза |
| Гостра | дореактивний | 1. дореактивна |
| реактивний | 2. паранекрозу | |
| 3. стабілізації | ||
| Хронічна | 4. найближчих наслідків | |
| 5. віддалених наслідків |
ГОСТРА СТАДІЯ триває від початку дії холоду до результатів його патогенної дії. Перша фаза – дореактивна (латентна, "прихована", травматична) або ДОРЕАКТИВНИЙ ПЕРІОД – з моменту отримання холодової травми до початку зігрівання. Ця фаза має дві форми: задубіння (внутрішньотканинна температура нижча 0°С і відбувається кристалізація клітин) і заледеніння (внутрішньотканинна температура вища 0°С). При заледенінні пошкодження клітин відбувається в результаті безпосередньої дії холоду, при задубінні – внаслідок гіпоксії ("траншейна стопа").
РЕАКТИВНИЙ ПЕРІОД – починається після зігрівання тканин і супроводжується набряком уражених ділянок, швидким розвитком запалення та можливим приєднанням інфекції. Тяжкість стану при відсутності своєчасної допомоги наростає. За характером патофізіологічних процесів, що розвиваються у відморожених тканинах при зігріванні, можливо більш точно судити про глибину і площу пошкоджень. Після зігрівання клінічна картина може проявлятись по-різному. Ступінь патологічних проявів корелює з тривалість тканинної гіпотермії. Остаточний діагноз можна поставити лише на 7-10 добу після травми.
В реактивному періоді за глибиною ураження тканин виділяють чотири ступені (табл. 3.7 і 3.8.). В перебігу реактивного періоду виділяють фази: паранекрозу і стабілізації.
Друга фаза (паранекрозу). Після зігрівання і відновлення кровообігу відмороження перебігає як неспецифічне запалення.
Найхарактерніша ознака відмороження – повільний розвиток процесів холодової альтерації. 6 фазі паранекрозу розрізняють дві форми: прогресуючу (важкий перебіг з глибокими порушеннями морфологічної структури тканин не тільки на рівні прикладання холодового фактору, але і значно вище) і абортивну (поступове відновлення порушених функцій тканин і систем враженого сегменту кінцівки).
Третя фаза (стабілізації). На зміну лабільним проявам приходить яскрава клініка пошкодження тканин. Виявляються рівень враження та лінія демаркації. Відбувається стабілізація запально-дистрофічних процесів. "Ускладнена форма" включає нагноєння і висхідні процеси, "неускладнена" – асептичне запалення.
ХРОНІЧНА СТАДІЯ відмороження включає четверту і п'яту фази. Для четвертої фази (найближчі наслідки) характерні судинні і нейротрофічні розлади ураженої ділянки: повільно гранулюючі рани, хронічні артрити, остеопороз, остеонекроз.
В п'ятій фазі (віддалені наслідки) переважають системні ураження. Слід розрізняти нейротрофічну форму (неврити, трофічні виразки, гіперкератози), судинну (ендартеріїти, флебіти, слоновість), кістково-суглобову (контрактури артрози, остеомієліти), алергічну (озноблення) і змішану форми.
В Україні використовують чотириступеневу класифікацію відморожень Т.Я. Арьєва і М.І. Герасименка.
Таблиця 3.7
Класифікація ступеня враження за функціонально- морфологічним принципом:
| Ступінь | Порушення функції | Морфологічні зміни |
| I | значне | малопомітні |
| II | виражене | незначні |
| III | значні та стійкі | часткова або субтотальна загибель тканин |
| IV | повна втрата | тотальна загибель враженої ділянки |
Таблиця 3.8
Клініко-патоморфологічні паралелі
| Ст. | Морфологічні зміни | Клінічні прояви | Загоєння | Рентгено логічно |
| 1 | Зворотні зміни рогового слокР епідермісу | I фаза – поколювання, печіння, нестерпний біль (ломота), бліда, плямиста і мармурова шкіра; II фаза – набряк, гіперемія, обмеження рухів у міжфалангових суглобах; III фаза – лущення шкіри, гіперестезії; IV і V фази – гіперестезії. | Одужання до / доби. Функціональних порушень не залишається. | В III-V фазах – помірний 4 остеопороз метафізів. |
| II | Некроз епідермісу і частково 1 сосочкового шару дерми | I фаза – інтенсивний біль в суглобах, обмежені рухи, набряки, шкіра біла, дерев'янистої щільності, в міжпальцьових проміжках кристали льоду. II фаза – гіперемія або ціаноз шкіри, бліда пляма при натисканні пальцем (зникає повільно), поверхнева чутливість відсутня, глибока знижена. Дрібні міхурі, що зливаються або лопаються і з них витікає "солом'яна" рідина (за складом подібна плазмі крові). Дно міхурів світло-рожеве, чутливе до аплікації спирту, крововиливи відсутні, набряки, обмежені неболючі рухи. Нігті можна легко та безболісно видалити. | Епітелізація на протязі 2 тижнів без утворення рубців | Виражений остеопороз метаепіфізів в IV-V фазах – остеоліз, (впродовж декількох років) |
| III | Некроз шкіри та підшкірно-жирової клітковини | Обширні ураження, ділянки відмороження II і IV ст. 1 фаза – більш виражені ознаки II ст. II фаза – обширні міхурі, з геморагічним вмістом, дно синюшне з крапчастими крововиливами, не чутливе до аплікації спирту, виражена зовнішня плазморагія. Нігтьові пластинки можна вільно видалити. Ill фаза – тотальне відшарування епідермісу, який засихає у вигляді темного папірусного паперу, дерма під ним бліда, витончена, грубе порушення функції суглобів. | Обмежені ураження – епітелізація на протязі декількох тижнів з утворенням рубця, обширні ураження- дефект, що потребує аутодермопластики | Виражений остеопороз, розсмоктування нігтьових фаланг. V фаза – виражений остеоліз, вогнищевий остеосклероз, дефекти кісткової тканини, остеонекроз метафізів ("секвестри"). Суглобові щілини звужені. |
| IV | Некроз м'яких тканин, кісток, суглобів | Обширна зона ураження. II фаза – темна дерма, значна плазморагія, місцева гіпотермія і анестезія. Шкіра під відшарованим епідермісом – матово-чорна. Муміфікація відмороженого сегменту. Вище лінії демаркації – зони відмороження ІІІ-ІІ-І ст. При ураженні вище рівня гомілковостопного суглобу – гнійно-гнилісні розллавлення м'яких тканин. |
I ступень вважають легким враженням, що вкрай невірно: на практиці зустрічають відмороження І ступеня, що супроводжуються важким шоком і спричиняють смерть постраждалого.
Діагностика. Труднощі виникають при визначенні ступеню відмороження в І та II фазах. Точне встановлення ступеню відмороження в 1-у добу для практики не дуже важливе, оскільки не впливає на тактику лікування. Важливо визначити чи потребує хворий стаціонарного лікування. В практиці основними є загальноклінічні методи дослідження. В IV та V фазах обов'язковою є рентгенографія кісток.
Опитування дозволяє орієнтовно визначити тривалість впливу холодового фактору, уточнити фактори, що сприяли відмороженню і характер долікарської допомоги. Ці дані в співставленні з погодними умовами дозволяють вияснити два моменти: має місце відмороження в формі заледеніння або задубіння ("траншейна стопа"), відмороження легке або важке.
Сторінки
В нашій електронній бібліотеці ви можете безкоштовно і без реєстрації прочитати «Загальна хірургія з клінічною психологією» автора Саждера С.В. на телефоні, Android, iPhone, iPads. Зараз ви знаходитесь в розділі „3.4. Відмороження“ на сторінці 2. Приємного читання.