Розділ «3.1. Кровотеча»

Визначення важкості кровотрати за клінічними ознаками (P.L. Marino, 1998)

Своєчасно розпочате лікування може попередити геморагічний шок. Тому починати його слід максимально швидко. У разі важкої крововтрати, ще до визначення групи крові і проб на сумісність, приступають до введення кровозамінних рідин, застосування яких засновано на тому, що втрата плазми і, отже, зменшення ОЦК переносяться організмом набагато важче, ніж втрата еритроцитів. Альбумін, протеїн, поліглюкін добре утримуються в кров'яному руслі. У разі потреби можна використовувати кристалоїдні розчини. Але слід пам'ятати, що вони швидко залишають судинне русло. Низькомолекулярні декстрани заповнюють об'єм внутрішньосудинної рідини, покращують мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Переливання препаратів крові необхідне при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л і показнику гематокриту менше 30. При важкій гострій крововтраті лікування починають із струминного вливання крові в 1,2 або 3 вени і лише після підйому систолічний тиск понад 80 мм рт. ст. переходять на краплинне вливання. Для усунення анемії використовують еритроцитарну масу, яку доцільніше вводити після інфузії кровозамінників, оскільки це покращує капілярний кровоплин і зменшує депонування клітин крові.

Вплив крововтрати на організм. Компенсаторно-захисні реакції

Постгеморагічна гіповолемія призводить до розладу кровообігу в організмі. В результаті включаються компенсаторні процеси, направлені на відновлення відповідності ОЦК і місткості судинного русла. Тим самим організм забезпечує підтримку кровообігу. Вказані реакції включають три основні механізми:

1. Зменшення об'єму судинного русла за рахунок підвищення тонусу вен (веноспазм) і периферичних артеріол (артеріолоспазм).

2. Компенсація втраченої частини ОЦК за рахунок аутогемодилюції внаслідок переміщення міжклітинної рідини в кровоносне русло і виходу крові з депо.

3. Компенсаторна реакція органів життєзабезпечення (серце, легені, нирки).

Подібна компенсаторна реакція, не може продовжуватися тривалий час. Розвинутий стан судинного опору призводить до зриву компенсації. Гіпоксія печінки, нирок, підшкірної клітковини викликає серйозні метаболічні порушення. Прогресування порушень в організмі обумовлено згладжуванням еритроцитів в капілярах внаслідок їх спазму і уповільнення кровотоку, а також наростаючою гіпоксією тканин. В обміні речовин анаеробні процеси превалюють над аеробними, наростає тканинній ацидоз. Такі порушення тканинного метаболізму і мікроциркуляції призводять до поліорганної недостатності. В нирках зменшується або припиняється клубочкова фільтрація і розвивається олігурія або анурія. В печінці виникають некротичні процеси. Знижується скоротлива здатність серця внаслідок ураження міокарду. В легенях розвивається інтерстиційний набряк з порушенням газообміну через легенево-капілярну мембрану ("шокова легеня"). Відбуваються різкі порушення в системі мікроциркуляції, виникає агрегація еритроцитів в капілярах.

Таким чином, навіть при зупиненій кровотечі втрата крові призводить до серйозних змін всіх систем життєдіяльності організму, що робить необхідним використання найрізноманітніших засобів і методів лікування, основним серед яких є відновлення ОЦК.

Зупинка кровотечі

Фізичні методи

Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах широко застосовуються в хірургії.

Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, – основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при кровотечах з пошкоджених судин підшкірно-жирової клітковини, м'язу, дрібних судин мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції – сухість рани, а при її проведенні не слід доводити тканини до обвуглювання, оскільки це саме по собі може викликати кровотечу.

Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки кровотечі у хворих з шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю (гемофілія), при онкологічних операціях.

Кріохірургія – хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду: при операціях на багато васкуляризованих органах (мозок, печінка, нирки), особливо при видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведено без пошкодження здорових клітин, що оточують ділянку кріонекрозу.

Хімічні і біологічні методи

Комбіновані методи

Для посилення гемостазу комбінують різні способи зупинки кровотечі. Наприклад, закутування м'язом або змазування клеєм судинного шва, одночасне застосування при паренхіматозній кровотечі різного виду швів, біологічних тампонів.

Для лікування хворих на ДВЗ-синдром важливо усунути причини, що його спричиняють. Відновлення ОЦК, ліквідація ниркової недостатності, нормалізація гемостазу (введення гепарину і нативноїабо свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси). При необхідності застосовують ШВЛ.

Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратів, використовують нативну або свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії – вікасол, при передозуванні гепарину – протаміну сульфат, для інактивації фібринолітиків – ε-амінокапронову кислоту, трасилол.