Розділ «Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною»

Поштовхоподібна пальпація – своєрідний різновид глибокої пальпації, яку використовують для діагностики вільної рідини в черевній порожнині.

При проведенні пальпації дотримуються певних правил: хворий повинен перебувати в зручному для себе та пальпуючого положенні; руки лікаря повинні бути теплими, нігті коротко зрізаними, щоб не зумовлювати у хворого подразнення і рефлекторного скорочення м'язів у ділянці пальпації; пальпаторні рухи повинні бути легкими, м'якими, не спричинювати болю і співпадати з ритмом дихання; пальпують спочатку здорові ділянки тіла, а потім хворі; обов'язково порівнюють пальпаторні дані симетричних ділянок; пальпацію проводять відповідно до топографічних орієнтирів, які використовують для позначення місця розташування органів і меж між ними.

Перкусія – це метод об'єктивного обстеження стану внутрішніх органів шляхом оцінювання звуку, що виникає під час постукування пальцями по певній ділянці тулуба. В основі перкусії лежать фізичні властивості пружних тіл, які при нанесенні коротких ударів дають коливання, що рівномірно поширюються в усі боки. Якщо звукові хвилі зустрічають на своєму шляху середовище з іншими властивостями (повітроносну або тверду перепону), то звук посилюється або послаблюється, тобто змінюється амплітуда коливань. Звуки розрізняють за силою, висотою і тембром. Сила звуку пов'язана з амплітудою коливань: чим більша амплітуда, тим сильніший звук. Органи, які містять повітря (легені, шлунок та ін.), при перкусії дають коливання з великою амплітудою, що обумовлює сильний (гучний, голосний) звук, тоді як щільні органи (печінка, м'язи, серце тощо) дають коливання з незначною амплітудою, і звук при цьому тихий. Висота звуку залежить від кількості коливань за проміжок часу: чим більше коливань, тим вищий звук. Частота коливань менша для органів, які містять повітря, і тому вони дають низькі звуки, тоді як паренхіматозні органи обумовлюють коливання великої частоти і дають високі звуки.

Тривалість звуку – це швидкість затихання коливань. Для печінки, м'язів і серця характерне швидке затихання звуків, унаслідок цього при їх перкусії утворюється короткий звук. Відносно триваліші коливання звуку спостерігають при перкусії легень.

Таким чином, характер перкуторного звуку залежить від співвідношення повітряних і щільних елементів в органі. Якщо при перкусії переважають коливання щільних елементів (наприклад печінки), то перкуторний звук буде тихий (тупий), високий і короткий. Цей звук дістав назву стегнового. При перкусії повітроносних органів перкуторний звук буде голосний (гучний), високий і тривалий. Цей звук називається тимпанічним (від грецьк. барабан). Він має характерну мелодійність, оскільки утворюється правильними періодичними коливаннями. Виникає цей звук при перкусії над порожниною з повітрям (шлунком і кишками). Що стосується висоти тимпанічного звуку, то він може бути високий і низький. Причому висота тимпанічного звуку визначається розмірами порожнини, характером стінок, ступенем їх напруженості. Чим більше щільних елементів бере участь у коливаннях, тим більше звук буде схожий на тупий. І навпаки: звук буде тим більше схожий на тимпанічний, чим більше повітря бере участь в коливаннях. Наведені закономірності свідчать про те, що при перкусії інфільтратів, щільних безповітряних ділянок ми отримаємо більш тихий, більш короткий, але більш високий звук, ніж при перкусії органів з великим вмістом повітря, перкуторний звук яких більш гучний, більш тривалий, але менш високий.

Таким чином, унаслідок перкусії виявляють перкуторні звуки, які мають різні властивості: гучний і тихий; довгий і короткий; низький і високий; тимпанічний і нетимпанічний.

Залежно від методики виконання розрізняють два типи пальцевої перкусії – опосередковану та безпосередню.

Опосередковану перкусію лікар виконує, постукуючи напівзігнутим середнім, рідше вказівним пальцем однієї руки (палець-молоточок) по другій фаланзі прикладеного до тіла дитини середнього пальця іншої руки (палець-плесиметр).

Існує три методи безпосередньої перкусії:

1) метод Яновського – постукування по поверхні тіла м'якоттю кінцевої фаланги вказівного або середнього пальця правої руки; саме цей спосіб є основним під час обстеження дітей раннього віку;

2) метод Ебштейна – лікар наносить повільні, нерізкі, з натискуванням перкуторні удари м'якоттю кінцевої фаланги середнього або вказівного пальця, що забезпечує не тільки звукове, але й тактильне відчуття органа;

3) метод Образцова – теж виконується однією рукою: нігтьова фаланга вказівного пальця ковзає з сусіднього середнього пальця та ударяє по тілу дитини.

Залежно від мети обстеження розрізняють порівняльну й топографічну перкусію.

Порівняльну перкусію застосовують для визначення патологічних змін, ґрунтуючись на порівнянні звуків, що виникають при перкусії симетрично розташованих ділянок тіла або різних ділянок одного й того самого органа. При порівняльній перкусії дуже важливою є однакова сила перкуторного удару, однакові положення та ступінь натискування пальцем на ділянку, інакше може змінюватися звучність перкуторного тону.

Топографічну перкусію використовують для визначення межі між внутрішніми органами, їх величини та форми. Орієнтиром межі органа слугує лінія зміни перкуторного звуку.

Своєрідним методом перкусії є так звана аускультативна перкусія (спосіб Рунеберга, аускультофрикція), яка полягає втому, що дитині в положенні лежачи ставлять стетоскоп на ділянку проекції досліджуваного органа і за його допомогою вислуховують тихий перкуторний тон, який отримують тертям шкіри в напрямку від стетоскопа до периферії. При цьому перкуторний шум краще вислуховується, поки стетоскоп знаходиться в межах досліджуваного органа, а потім значно ослаблюється. Цей спосіб застосовують для визначення меж шлунка.

Одним із варіантів перкусії є постукування рукою, стиснутою в кулак, або краєм витягнутої кисті. Він використовується для визначення чутливості або наявності болю на певній ділянці тіла дитини: у ділянці печінки (симптом Ортнера), нирок (симптом Пастернацького), шлунка і дванадцятипалої кишки (симптом Менделя).

Під час проведення перкусії потрібно дотримуватись таких правил: у приміщенні, де проводиться перкусія, повинно бути тепло й тихо; положення дитини повинно бути зручним, щоб уникнути напруження м'язів; лікар також повинен бути у зручній позиції, як правило, справа від хворого; руки мають бути теплими, нігті коротко зрізаними; перкуторні удари повинні бути короткі, пружні, однакової сили, перпендикулярні до поверхні тіла; палець-плесиметр (при топографічній перкусії) або перкутуючий палець (при безпосередній перкусії) розташовують паралельно до напряму межі органа, який перкутують; перкусію здійснюють від органа, який дає більш гучний звук, до органа, над яким визначається більш тихий перкуторний звук; відмітку межі органа роблять по краю, спрямованому до більш гучного перкуторного звуку.

Аускультація – це метод об'єктивного клінічного обстеження, який ґрунтується на аналізі звукових явищ, що утворюються в процесі життєдіяльності внутрішніх органів. У сучасній клініці застосовують опосередковану аускультацію з використанням стетофонендо-скопа, яка дає можливість ізолювати звукові явища з локальних ділянок тіла. Процеси дихання, скорочення м'язів серця, шлунка і кишок спричинюють у тканинних структурах пружні коливання, частина яких досягає поверхні тіла. Ці коливання, як правило, не відчуваються на відстані, але досить добре вислуховуються за допомогою стетофонендоскопа.

Під час аускультації потрібно дотримуватися таких правил: у кімнаті повинно бути тихо й тепло; вислуховування проводять на симетричних ділянках зі співставленням отриманих даних; ділянки аускультації слід широко відкрити, щоб шум від одягу не впливав на аускультативні дані; слід користуватися одним і тим самим стетофонендоскопом, оскільки кожний з них має свої особливості й може змінювати характер звуків; під час аускультації стетофонендоскоп потрібно фіксувати пальцями й щільно прикладати до тіла рівномірно всією поверхнею, але без надмірного натискування.