Розділ «Загальні принципи обстеження і догляду за дитиною»

Стан новонародженого вважається задовільним, якщо сума балів за шкалою Апгар становить 8-10. Саме таку кількість балів мають здорові новонароджені. Якщо сума балів менша ніж 8, то це вказує на наявність гіпоксії або травми центральної нервової системи. Залежно від тяжкості стану виділяють три ступені гіпоксії:

а) легкий: оцінка за шкалою Апгар 6-7 балів, серцева діяльність задовільна, шкіра ціанотична, дихання поверхневе або неритмічне, тонус м'язів знижений, рефлекси підвищені;

б) середній ("синя асфіксія"): 4-5 балів за шкалою Апгар, серцева діяльність задовільна, дихання відсутнє, загальний ціаноз, тонус м'язів і рефлекси знижені;

в)тяжкий ("біла асфіксія"): 1-3 бали за шкалою Апгар, дихання і серцеві скорочення відсутні, шкіра бліда або ціанотична, тонус м'язів і рефлекси відсутні або значно знижені. Оцінка 0 балів означає клінічну смерть.

Оцінка загального стану в дітей більш старшого віку ґрунтується на двох основних принципах: вираженості інтоксикації і токсикозу та глибини порушень функціонального стану систем організму.

Інтоксикаційний синдром супроводжує різні захворювання в дітей, але більш характерний для хронічної патології. До симптомів інтоксикації належать швидка стомлюваність, головний біль, знижений апетит, нервовість, підвищена збудливість, виснаження, слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини. Закономірно, що чим яскравіше виражені вказані симптоми, тим тяжчий стан дитини.

Синдром токсикозу частіше виникає при тяжкому перебігу гострих захворювань і особливо часто домінує в дітей раннього віку. Токсикоз – це своєрідна неспецифічна реакція на інфекційний агент, в основі якої лежить генералізоване ураження термінального судинного русла з порушенням обміну речовин (водно-електролітного, енергетичного, кислотно-основного та ін.) і клінічними ознаками ураження практично всіх органів і систем на фоні обов'язкових неврологічних порушень.

Клінічними ознаками токсикозу в дітей насамперед є симптоми порушення діяльності центральної нервової системи. Тому висновок про тяжкість токсикозу роблять на підставі вираженості таких клінічних ознак: млявості (апатії), малорухомості (адинамії), сонливості, сопору, ступору, коми, судомного синдрому. Крім того, поряд з клінічними ознаками порушення з боку центральної нервової системи, спостерігаються значні порушення в діяльності інших органів та систем організму. Особливо це стосується змін в системі дихання і кровообігу. При токсикозі змінюється частота дихання (тахі- або брадипное), пульс стає частим, слабкого наповнення, знижується артеріальний тиск, послаблюються тони серця, нерідко збільшується печінка, спостерігається метеоризм тощо. Особливістю токсикозу в дітей раннього віку є те, що він часто супроводжується дегідратацією (зневодненням) організму. Клінічно це проявляється значною сухістю шкіри й слизових оболонок, зниженням тургору тканин, загостренням рис обличчя, западанням великого тім'ячка.

Крім клінічних ознак, для визначення ступеня тяжкості токсикозу обов'язково використовують функціональні (електрокардіографія, реографія тощо) та лабораторні (визначення гематокриту, рівня електролітів тощо) методи дослідження.

Другий принцип, на якому ґрунтується оцінка тяжкості загального стану хворих, – це встановлення ступеня недостатності, глибини й поширеності ураження функціональної системи дитячого організму, специфічної для даної хвороби. Цей принцип часто використовують під час оцінки загального стану дітей з хронічним перебігом захворювання. Нерідко різні хронічні захворювання супроводжуються декомпенсацією певної функціональної системи організму, і саме ознаки декомпенсації визначають тяжкість стану дитини.

Після оцінки даних анамнезу лікар проводить об'єктивне клінічне обстеження дитини, починаючи з огляду.

Огляд – важливий метод оцінки загального стану дитини та стану окремих органів і систем. Починається він ще під час бесіди з матір'ю та дитиною, коли можна оцінити свідомість дитини, адекватність її поведінки. Існує певна послідовність огляду. Насамперед необхідно оцінити положення дитини (активне, пасивне, вимушене), її поставу, ходу, вираз обличчя, очей, забарвлення шкіри, наявність і характер висипу, вираженість катарального синдрому.

Огляд ротоглотки варто проводити в останню чергу, тому що це дослідження обов'язково супроводжується неприємними відчуттями й спричинює опір дитини, після чого подальший огляд може виявитися неможливим. Під час обстеження ротоглотки дитину потрібно фіксувати так, щоб лікар міг при яскравому освітленні уважно оглянути слизову оболонку ротової порожнини, глотки, мигдаликів. Огляд проводять за допомогою шпателя чи ложки. Якщо дитина ставиться до огляду негативно, то варто перебороти її страх і опір, переключивши увагу на іграшки, приголубити, розповісти казку. Багато дітей швидко звикають до лікаря, охоче дають себе оглянути, і лише у виняткових випадках при надмірній збудливості дитини може бути застосований насильницький огляд. Якщо дитина спить, то будити її не рекомендується. Навпаки, у цьому стані найбільш точними будуть дані підрахунку частоти пульсу та дихання. Поступово обережними рухами й обов'язково теплими руками необхідно повністю роздягнути дитину.

Огляд бажано проводити при денному світлі і, як виняток, при яскравому електричному освітленні, при якому важко правильно оцінити забарвлення шкіри та слизових оболонок, особливо виявити жовтяницю. Дітей раннього віку розташовують на сповивальному чи звичайному столі, більш старших дітей можна оглядати на руках матері чи в ліжку. Дитина повинна бути оглянута цілком, навіть якщо діагноз відносно ясний, тому що можуть бути несподівано виявлені ознаки супутнього захворювання чи аномалій розвитку. Оцінюють стан харчування, фізичний розвиток, визначають пульс, частоту дихання, а потім обстежують органи й системи за загальноприйнятою схемою.

До методів об'єктивного клінічного обстеження належить пальпація. Метод базується на застосуванні тактильної чутливості для оцінки фізичних властивостей тканин і органів. За допомогою пальпації можна визначити характер поверхні, форму, вологість, консистенцію, температуру, локалізацію, розмір, болючість різних ділянок тіла. Метод пальпації широко використовують для діагностики захворювань серцево-судинної та дихальної систем, уражень шкіри, при обстеженні кістково-м'язової, нервової, ендокринної та інших систем.

У педіатричній практиці використовують декілька способів пальпації, які відрізняються за технікою виконання – поверхневу, глибоку, бімануальну, проникну і поштовхоподібну.

Поверхневу пальпацію проводять однією чи обома руками, покладеними долонями на поверхню, яку пальпують. Використовують поверхневу пальпацію для визначення чутливості, болючості, напруження м'язів, випинань, здуття та інших ознак підчас обстеження серцево-судинної, травної, кістково-м'язової та інших систем.

Глибоку пальпацію застосовують під час обстеження органів черевної порожнини для визначення локалізації, форми, розмірів, щільності, рухливості органів та патологічних утворень.

Бімануальну пальпацію виконують двома руками: однією рукою фіксують досліджувану ділянку чи орган, а другою проводять пальпацію. Застосовують бімануальну пальпацію під час обстеження печінки, нирок, висхідної та низхідної частин товстої кишки та інших органів.

Проникна пальпація – це різновид глибокої пальпації, при якій верхівкою одного або двох-трьох вертикально поставлених пальців натискають на певну ділянку тіла для визначення більш точної локалізації больових точок.