Розділ «Гострі пневмонії»

Пневмонія, яку спричинює респіраторно-синцитіальний вірус, також розвивається гостро. Спочатку з'являється рідкий сухий кашель, що швидко посилюється і стає вологим, наростає недостатність дихання, виникають помірні явища інтоксикації, температура тіла підвищується протягом 1-5 днів. Для дітей перших 6 міс життя характерний тяжкий бронхіоліт. Морфологічною основою запалення є моно-нуклеарна інфільтрація міжальвеолярних перегородок, ексудат в альвеолах, ателектази, які видно на рентгенограмі.

До збудників, що рідко зустрічаються, відносять мікоплазму, хламідії, легіонелу, коксієлу (Сохiella burnetii – збудник лихоманки Ку). У дітей перші два збудники виявляють найчастіше.

Мікоплазмову пневмонію спричинює найдрібніший серед позаклітинних патогенних мікроорганізмів збудник Mycoplasma pneumoniae, що вже через 24 год після зараження щільно прикріплюється до клітин війчастого епітелію, порушуючи рух війок (мембранні паразити). Захворюваність підвищується кожні 4-5 років, звичайно у серпні-листопаді, особливо у закритих колективах.

Інкубаційний період триває 1-3 тиж. Переважно хворіють діти віком понад 5 років. Початок захворювання поступовий. Провідними симптомами є тривалий кашель як прояв трахеобронхіту (нерідко асиметричного) і висока температура тіла при відносно нетяжкому стані. Діти скаржаться на м'язовий біль, часто відзначається збільшення шийних лімфатичних вузлів. Фізикальні дані: не виявляється чіткої зони притуплення перкуторного звуку; під час аускультації найчастіше вислуховуються розсіяні дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно визначається двобічний, часто несиметричний процес, тяжистий, "волохатий" інфільтрат (звичайно в нижніх відділах), більш щільний у прикореневій зоні. У багатьох хворих ураження легень сегментарне. У загальному аналізі крові: частіше нормальна кількість лейкоцитів з відносним нейтрофільозом, ШОЕ до 20-30 мм/год. Перебіг бронхопневмонії затяжний.

Хламідійні пневмонії, пов'язані з Chlamydia trachomatis, у дітей перших місяців, років життя (3 дні – 1,5 року) виникають внаслідок інфікування під час вагітності. Ризик інфікування становить 40-80 %. Найчастішими є маніфести і форми – бронхопневмонія й офтальмо-хламідіоз. Якщо респіраторний хламідіоз розвивається в неонатальний період, то він може набувати тяжкого перебігу із синдромом дихальних розладів, ціанозом, супроводжуватися порушеннями серцево-судинної, нервової систем, розвитком набряків, геморагічного синдрому і навіть закінчитися летально. Однак частіше хламідійне ураження легень починається поступово – зі слизисто-гнійного риніту, прискореного дихання, коклюшоподібного сухого кашлю. Температура тіла, як правило, не підвищується чи субфебрильна. У третини дітей має місце лімфаденопатія. У легенях з обох сторін визначається розсіяна крепітація, нерясні різнокаліберні вологі хрипи. Дані рентгенологічного дослідження легень: картина дифузної інтерстиціальної пневмонії (сітчастий легеневий малюнок, поява стрічкоподібних затінень уздовж судин і бронхів на фоні емфіземи), можливі вогнищеві альвеолярні інфільтрати. В аналізі крові: помірний лейкоцитоз, еозинофілія (10-15 %), моноцитоз, збільшення ШОЕ. У 50 % хворих відзначається лімфопенія.

Хламідійні пневмонії, асоційовані з Chlamidia pneumoniae, займають 5-20 % у структурі набутих пневмоній дітей шкільного віку. У більшості випадків хламідійна пневмонія починається поступово і має всі ознаки бронхіту, супроводжується задишкою, розсіяною крепітацією. До 2-го тижня формується двобічна дисемінована пневмонія. Привертає увагу невідповідність між клінічно вираженою пневмонією і відносно нетяжким станом з мінімальними симптомами інтоксикації. На рентгенограмі легень: множинні рідкі інфільтративні тіні до 3 ему діаметрі на фоні незначного здуття і посилення малюнка. У крові виражений лейкоцитоз, різке збільшення ШОБ, може бути еозинофілія. Перебіг характеризується тривалістю, рецидивуючим характером.

На частку пневмоній, зумовлених Chlamidia psittaci (орнітозна пневмонія), припадає 2,5-6,4 % випадків. Орнітозна пневмонія, на відміну від попередньої, розвивається гостро, супроводжуючись інтоксикацією, підвищенням температури тіла понад 39 ºС, що утримується від 2 до 10 днів. Пневмонія, як правило, однобічна, нижньочасткова. Рентгенологічно визначаються виражені інтерстиціальні зміни. Виникають гепатомегалія, гепатоспленія, зміни з боку нервової системи (загальнотоксичні симптоми на висоті лихоманки), іноді менінгіти, менінгоенцефаліти, неврити, психози.

Частота позалікарняних легіонельозних пневмоній варіює в дорослих у діапазоні 1-10 %. Legionella Pneumophilia – поширений у природі гідрофільний мікроорганізм (природні водойми), що паразитує в амебах, інфузоріях. У системах водопостачання, кондиціонування повітря, інших інженерно-технічних системах, пов'язаних з циркуляцією води, відбувається колонізація легіонелами різних металевих, гумових і синтетичних поверхонь. При високій концентрації збудника у поєднанні з можливістю аерозольного поширення виникає легіонельозна інфекція. Можливий аспіраційний шлях передачі при внутрішньолікарняній легіонельозній пневмонії у хворих на фоні імуносупресії. Підозра на дану інфекцію виникає в разі гострої, тяжкої, як правило, лобарної пневмонії, погано піддається лікуванню пеніцилінами й іншими бета-лактамами.

Пневмоцистну пневмонію спричинює представник грибів Pneumocystic carinii. Спостерігається винятково в осіб з порушенням клітинного імунітету (наприклад, при лікуванні імунодепресантами, при СНІДі).

Пневмоцистоз новонароджених і дітей грудного віку має особливості перебігу. Уражуються, в основному, інтерстиціальні перегородки, що стовщуються у 10-20 разів, перешкоджаючи газообміну. Захворювання розвивається поступово. Періоральний ціаноз і тахіпное є першими симптомами, а кашель і лихоманка зазвичай відсутні. З розвитком захворювання з'являються напади апное. Рентгенологічно визначають дифузні двобічні інтерстиціальні зміни з множинними дрібними (міліарними) тінями на фоні здуття легеневої тканини. Змін білої крові може не бути. Летальність досягає 50 %.

Необхідно відзначити факт високого інфікування населення пневмоцистами (32 % ) і звернути увагу на те, що інфікування не призводить до клінічно вираженого захворювання в осіб з нормальним імунним гомеостазом.

У лікуванні мікоплазмових і хламідійних пневмоній використовують макроліди (сумамед, вільпрофен, роваміцин, рулід тощо). Призначення тетрацикліну і препаратів фторхінолонового ряду в дітей обмежене. При пневмоцистній інфекції рекомендовано триметоприм (із розрахунку 8-12 мг на 1 кг маси тіла на добу) із сульфоксазолом, менш активний метронідазол. При пневмоніях, спричинених внутрішньоклітинними збудниками, рекомендується використання препаратів інтерферону (реаферон, віферон, інтрон А, ферон та ін.) і його індукторів (цикловір, неовір тощо).

Питання для самоконтролю

1. Клініко-рентгенологічні форми гострих пневмоній у дітей.

2. Класифікація гострих пневмоній за походженням.

3. Диференціальна діагностика вогнищевої і сегментарної бронхопневмонії.

4. Діагностичні критерії стафілококової пневмонії, особливості перебігу, терапії, прогнозу.

б. Клініко-діагностичні критерії крупозної пневмонії.

6. Стадії морфологічних змін у легенях при крупозній пневмонії.

7. Етіологія і патогенез інтерстиціальної пневмонії.