Розділ 6. Медичне страхування

o перебування застрахованого на обліку у наркологічному, психоневрологічному, протитуберкульозному, шкіро-венерологічному та інших спеціалізованих диспансерах, центрах з профілактики та боротьби зі СНІДом, хворі на злоякісні онкологічні захворювання, а також інваліди першої та другої групи. Страховик має право вимагати визнання договорів страхування, укладених по відношенню до таких осіб, недійсними з моменту їх укладення, якщо інше не передбачене умовами договору страхування;

o виявлення таких захворювань та станів, як: злоякісні онкологічні захворювання, СНІД, особливо небезпечні інфекції, захворювання, що передаються переважно статевим шляхом, психічні захворювання, їх ускладнення та наслідки, професійні захворювання, ендокринні хвороби, системні захворювання сполучної тканини, захворювання органів та тканин, які потребують трансплантації, протезування та постійної замісної терапії, вроджені аномалії та вади розвитку, а також спадкові захворювання;

o порушення, що виникли у страхувальника (застрахованої особи), який знаходився у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння, психічного розладу; внаслідок самолікування або лікування особою, яка не має відповідного сертифікату; внаслідок навмисних або злочинних дій страхувальника (застрахованої особи); при вчиненні страхувальником (застрахованою особою) спроби самогубства; дій, що направлені на настання страхового випадку; безпосередньо або опосередковано пов'язані з військовими діями будь-якого роду або громадськими заворушеннями;

o хронічних захворювань (за виключенням їх загострень, що потребують симптоматичного лікування), діагноз яких було вперше встановлено до моменту укладання договору страхування.

Під час укладання договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страхова сума встановлюється на кожну застраховану особу за погодженням між страхувальником та страховиком у грошовій одиниці України.

При укладанні договору страхування страхувальником сплачується страховий платіж, розмір якого залежить від страхової суми, строку страхування, результатів попереднього медичного огляду (групи здоров'я) та інших умов за договором страхування а також визначається за тарифними ставками страховика, наведеними у програмах страхування.

У залежності від результатів попереднього медичного огляду застрахованій особі встановлюється відповідна група здоров'я:

І група здоров'я - практично здорові особи віком 16-40 років без обтяжливої спадковості та шкідливих звичок, які перенесли дитячі інфекційні хвороби, хворіють простудними захворюваннями не частіше двох разів на рік, не мають хронічних захворювань, праця яких не пов'язана з небезпечними або шкідливим умовами;

ІІ група здоров'я - відносно здорові особи віком 16-50 років з обтяжливою спадковістю та підвищеним ризиком захворіти на ендокринні, серцево-судинні, онкологічні, ревматичні, обмінні, психічні захворювання, які хворіють простудними захворюваннями частіше двох разів на рік, які не мають хронічних хвороб, або мають їх у стадії стійкої ремісії, в анамнезі - черепно-мозкові травми, ускладнення дитячих інфекційних хвороб, вживання алкоголю, паління, праця яких пов'язана або була пов'язана з небезпечними або шкідливими умовами праці. Жінки дітородного віку;

ІІІ група здоров'я - особи, які мають хронічні захворювання з тенденцією до загострень, зловживають алкоголем, транквілізаторами, снодійними препаратами; страждають на виражені неврози, психопатію, сексуальні порушення, гіпертонічну хворобу І та II ступенів, ішемічну хворобу серця без вираженої стенокардії; які перенесли порожнинні операції. Особи від 50 до 60 років.

Формування тарифної політики при наданні послуг з добровільного медичного страхування здійснюється на основі консенсусу між страховиком, страхувальником та медичним закладом, який надає відповідні послуги. Диференціація страхових тарів відбувається на основі статистичних даних про звернення громадян за медичною допомогою та тривалість лікування, а також від віку й стану здоров'я застрахованої особи.

Страховий платіж за договором страхування може бути сплачений страхувальником одноразово за весь строк страхування або періодично впродовж строку страхування. Страхові платежі сплачуються страхувальником готівкою до каси страховика або страховому агенту чи шляхом безготівкового розрахунку через бухгалтерію підприємства, установи, організації та з розрахункового рахунку в банку.

Сучасний рівень бюджетного фінансування медицини не дозволяє забезпечити громадян високоякісними медичними послугами на належному рівні. Постає питання про широке впровадження альтернативних джерел фінансування потреб у медичних послугах. Розвиток страхової медицини залежатиме від рівня узгодженості фінансово-економічних інтересів між усіма учасниками страхового процесу при активній підтримці держави цього процесу. Державна підтримка медичного страхування має проявлятися у прийнятті відповідних нормативно-правових та законодавчих актів. Основним серед них має стати Закон України "Про медичне страхування".

6.4. Медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон

Інтеграція України у соціально-економічний, культурний та науково-освітянській світовий простір зумовило активний рух громадян між різними країнами світу. Це в свою чергу спричинило потребу у страховому захисті громадян, які від'їжджають за кордон.

Починаючи з другої половини XX ст. у міжнародній страховій практиці почали укладати договори страхування (АСІСТАНС). Діяльність компаній спрямована на надання страхових послуг громадянам, які від'їжджають за кордон на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном. Взагалі асистування розглядається як взаємопов'язаний комплекс послуг з надання клієнтові негайної медичної та технічної допомоги, спрямованої на задоволення потреб людей, які опинилися у скрутній ситуації.

Співробітництво страхувальника та страховика з асистанською компанією дозволяє здійснювати цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролювати процес витрат для страхових компаній. З практичної точки зори система "АСІСТАНС" забезпечує координацію зусиль страховика щодо виконання ним своїх обов'язків перед страхувальником. Враховуючи те, що асистанські мережі мають свої представництва у багатьох країнах світу, це дозволяє страховим компаніям надавати страхові послуги своїм клієнтам практично у будь-якій точці земної кулі.

Умови медичного страхування осіб, які від'їжджають за кордон можуть передбачати відповідальність страховика у разі потреби медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні; транспортування в країну проживання з медичним супроводом; репатріацію тіла застрахованого; дострокове повернення; екстрену стоматологічну допомогу; юридичну допомогу тощо.

У свою чергу на асистанські компанії покладаються такі обов'язки: цілодобово приймати заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою; укладати договори з медичними та технічними організаціями для швидкого реагування у разі необхідності; виступати незалежним експертом при оцінці страхового випадку; спільно з іноземними партнерами здійснювати моніторинг страхового випадку від початку до закінчення справи, а також сприяти виявленню страхового шахрайства.