Розділ 6. Медичне страхування

o суб'єктів медичного страхування - страхувальники, страховики й лікувально-профілактичні установи;

Кошти, акумульовані за рахунок медичного страхування спрямовуються на компенсацію витрат, пов'язаних з медичним обслуговуванням (консультації у лікаря, вартість ліків, безпосереднє лікування тощо), а також виплату грошової допомоги у зв'язку з непрацездатністю.

Страхові компанії, які надають послуги з медичного страхування, здійснюють страхові виплати двома способами:

1) безпосередньо страхувальнику (застрахованому) у вигляді відшкодування повної страхової суми або її частини;

2) у вигляді оплати медичній установі вартості лікування застрахованого (включаючи плату за перебування на стаціонарному лікуванні, амбулаторне лікування, а також інші витрати, пов'язані з медичним обслуговуванням).

Страхові послуги з медичного страхування можуть надаватися як в обов'язковій, так і добровільній формах. Схожість існуючих форм медичного страхування полягає в тому, що вони спрямовані на формування, розподіл та перерозподіл грошових коштів страхувальників (застрахованих) заради забезпечення джерел фінансування їх медичних потреб. Відмінність полягає у ступені волевиявлення страхувальника до страхування, а також у кількості, вартості та асортименті страхових послуг, які можуть надаватися страховими компаніями.

6.2. Обов'язкове медичне страхування

Доцільність впровадження системи обов'язкового медичного страхування в Україні активно обговорюється серед широких верств суспільства. Необхідність обов'язкового медичного страхування зумовлена потребою громадян в економічному та соціальному захисті громадян щодо отримання ними гарантованого рівня та обсягу медичних послуг, незалежно від рівня добробуту та соціального стану громадянин. Основною ознакою обов'язкового медичного страхування є те, що всі громадяни незалежно від статті, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг. Звідси випливає, що обов'язкове медичне страхування служить певним соціально-економічним каркасом для малозабезпечених та середніх верств населення, що гарантує право кожному громадянину на отримання мінімально необхідного пакету медичних послуг.

Правові засади обов'язкового медичного страхування визначаються законодавством і координуються державними структурами. Страхові платежі, що сплачують громадяни та юридичні особи, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під контролем держави та характеризується безприбутковістю. Така форма організації страхового фонду дозволяє планувати грошові потоки, що позитивно впливає на динаміку формування страхового фонду та відзначається своєю стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування здійснюється у відповідності до таких принципів:

o всезагальність - кожен громадянин країни має право на отримання медичних послуг, включених до програм обов'язкового медичного страхування;

o загальнонаціональний характер - кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами;

o некомерційний характер - отримані під час здійснення обов'язкового медичного страхування прибутки спрямовуються на збільшення фінансових резервів;

o обов'язковість - всі юридичні особи та працюючі громадяни повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі до територіального фонду обов'язкового медичного страхування у визначеному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів. Для непрацюючих осіб джерелом внесків до фонду обов'язкового медичного страхування є загальнодержавні фонди соціального страхування.

Обов'язкове медичне страхування здійснюється на основі двох програм - базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів розробляється Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, який має надаватися кожному громадянину. На основі базової програми органами державного управління розробляються і затверджуються територіальні програми з урахуванням регіональних особливостей тієї чи іншої місцевості, зокрема демографічної ситуації, структурою та динамікою різних видів захворювань, необхідністю проведення профілактичних заходів.

Реципієнтами системи обов'язкового медичного страхування виступають страхувальники, страховики, застраховані, медичні установи та Фонд загальнообов'язкового страхування:

o страхувальники - фізичні та юридичні особи, а також держава; для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації, селянські (фермерські) господарства; особи, які здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи, які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають індивідуальну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані у встановленому порядку; органи державного управління, виконавчої влади та місцеві адміністрації;

o застраховані особи - фізичні особи, на користь яких укладається договір страхування;

o страховик - страхові компанії, які мають статус юридичної особи і державну ліцензію на право здійснювати медичне страхування. Страхові компанії за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян;