Розділ 6. Медичне страхування

o медичні установи - являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування;

o фонд загальнообов'язкового страхування - це некомерційна самоврядна організація, яка є юридичною особою. Основною метою діяльності даного Фонду є проведення реєстру страхувальників та платників страхових внесків, визначення базового розміру страхового тарифу, контролювання, якості та своєчасності надання медичної допомоги страхувальникам (застрахованим особам).

Соціально-економічний зміст обов'язкового страхування передбачає зобов'язання страхувальників щодо укладання договорів медичного страхування. Наявність у страхувальника договору медичного страхування забезпечує йому право на отримання медичних послуг, перелік та обсяг яких визначається програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, які ввійшли до системи обов'язкового медичного страхування.

Роль обов'язкового медичного страхування у сучасному соціально-економічному середовищі, набуває особливої ваги, оскільки дана система має всеохоплюючий та всезагальний характер. Люди стають все вразливішими до різноманітних ризиків, пов'язаних зі станом здоров'я, а відтак потребують соціального захисту у т.ч. і за рахунок держави.

Разом з цим, не слід переоцінювати фінансові можливості системи обов'язкового медичного страхування, вони завжди є обмеженими. Ефективним доповненням до обов'язкового медичного страхування має стати добровільна форма медичного страхування.

6.3. Добровільне медичне страхування

За своїм призначенням добровільне медичне страхування спрямоване на формування пакету страхових послуг щодо захисту страхувальників (застрахованих) у разі втрати ними здоров'я з будь-яких причин. Страхове покриття з добровільного медичного страхування розповсюджується на такі види медичних послуг:

1) амбулаторно-поліклінічне лікування - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час амбулаторно-поліклінічного лікування, у т.ч. лікування в умовах денного стаціонару;

2) стаціонарне лікування - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги та медичних послуг, наданих застрахованій особі під час стаціонарного лікування;

3) швидка медична допомога - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості медичної допомоги, яка була надана застрахованій особі загально профільними або спеціалізованими бригадами швидкої допомоги.

4) стоматологічна допомога - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості стоматологічної допомоги (за винятком протезування зубів), наданої застрахованій особі відповідними медичними закладами.

5) подорож - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) оплату вартості медичних послуг, отриманих ним в разі раптового гострого захворювання або нещасного випадку під час відпочинку, подорожі або відрядження.

6) сімейний лікар - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) оплату вартості отриманих ним медичних послуг у разі раптового захворювання або нещасного випадку. При цьому, за умовами даної програми страхування, застрахованою може бути особа, або група осіб, що знаходяться між собою у родинних стосунках (батьки та діти) та/або проживають разом (у межах однієї квартири або приватного будинку).

7) медичного страхування іноземців, які тимчасово перебувають на території України, на випадок надання їм екстреної медичної допомоги - страховик гарантує страхувальнику (застрахованій особі) - іноземцю або особі без громадянства, оплату вартості отриманих ним екстреної медичної допомоги у разі стаціонарного, амбулаторного, поліклінічного лікування та невідкладної швидкої й стоматологічної допомоги у медичних закладах, визначених договором страхування.

8) проведення профілактичних та оздоровчих заходів - страховик гарантує страховику (застрахованій особі) здійснення страхової виплати шляхом оплати вартості профілактичних та оздоровчих заходів, спрямованих на недопущення прогресування тієї чи іншої хвороби.

При укладанні договорів добровільного медичного страхування необхідно зосередити увагу на:

o медичних програмах, які в найбільшій мірі відповідають страховим інтересам страхувальника (застрахованої особи);

o переліку медичних закладів, до яких може звертатись застрахована особа;

o розрахунок страхових тарифів відповідно до діючих програм медичного страхування, а також з урахуванням певних особливостей (вік, стать, стан здоров'я, термін страхування, порядок сплати страхових платежів тощо) кожного застрахованого;

o індивідуальні страхові тарифи розрахованих за результатами медичного обстеження (до укладання договору) або іншим чином за умовами договору;