TextBook o порядок відшкодування страхових сум у разі настання страхової події.
Спектр страхових послуг з добровільного медичного страхування надається у відповідності із затвердженою програмою. Програма добровільного медичного страхування - це набір медичних, медико-транспортних та інших послуг певного переліку, які надаються страхувальнику (застрахованій особі) та оплачуються страховиком у разі настання страхового випадку. Вартість медичних програм залежить від трьох основних параметрів: рівня сервісного обслуговування; розміру страхової суми та об'єму ризиків.
У табл. 6.1 представлено спектр страхових послуг, що надаються за договорами добровільного медичного страхування на прикладі страхової компанії ПАТ "УСК "ГАРАНТ АВТО"".
Таблиця 6. 1. Базові програми добровільного медичного страхування у страховій компанії ПАТ "УСК "ГАРАНТ АВТО""
| Спектр страхових послуг за базовими програмами медичного страхування | ||||
| Амбулаторне обслуговування | Медикаменти | Стаціонарне обслуговування | Невідкладна допомога | Стоматологічне обслуговування |
| Консультації спеціалістів за профілем захворювання | Видача медикаментів в аптечних установах, які зазначені у договорі страхування за призначенням лікаря (безкоштовно) | Швидка та планова госпіталізація | Виїзд бригади швидкої медичної допомоги | Консультація спеціалістів |
| Лабораторне та інструментальне обслуговування | Доставка медикаментів додому або в офіс | Консультація спеціалістів за профілем захворювання | Експрес-діагностика | Діагностичне обстеження |
| Амбулаторне консервативне та оперативне лікування | 100% компенсація коштів, витрачених на покупку медикаментів | Діагностичне обслуговування (лабораторне та інструментальне) | Встановлення первинного захворювання | Лікування захворювань зубів та ротової порожнини |
| Фізіотерапія (за медичними показниками) | - | Консервативне та оперативне лікування в умовах стаціонару | Надання невідкладної медичної допомоги | Терапевтичне та хірургічне лікування |
| Діагностичне обслуговування | - | Стаціонар на дому | Транспортування у лікувальний заклад | Протезування зубів |
| Денний стаціонар | - | Харчування в умовах стаціонару | Медикаментозне обстеження | Швидка стоматологічна допомога |
| Виклик лікаря до дому | - | Медикаментозне забезпечення | - | Медикаментозне забезпечення |
За формою залучення до системи добровільного медичного страхування поділяється на:
o індивідуальне страхування - при індивідуальній формі страхування джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян;
o колективне страхування - для колективної форми страхування характерним є те, що страхові платежі сплачуться за рахунок коштів юридичних осіб.
За строками укладання договору, добровільне медичне страхування може бути:
o короткострокове - від 15 днів до І року;
o довгострокове - від 1 до 5 років;
o довічним - термін дії договору медичного страхування, який діє протягом всього життя.
У практичній діяльності система добровільного медичного страхування діє за такою схемою: потенційний страхувальник обирає ту страхову компанію, в якій послуги для нього найбільш прийнятні. При укладанні договору добровільного медичного страхування страховик та страхувальник обирають страхову програму (перелік видів медичної допомоги та окремих послуг, які будуть гарантовані застрахованому, а також перелік медичних установ). Після сплати страхового платежу розмір якого залежить від обраної програми застрахованим видаються полюси, що надає їм право на звернення за медичною допомогою у встановлені медичні заклади. Страхова компанія у визначені договором строки одержує з медичних закладів рахунки, в яких перераховані: прізвище, ім'я, по-батькові застрахованих, які отримали медичну допомогу протягом звітного періоду, перелік наданих медичних послуг та вартість за прейскурантом. Страховик може проводити медико-економічну експертизу рахунків медичних установ на предмет відповідності фактичних витрат до реально наданих медичних послуг. За результатами експертизи страховик розраховується з медичними установами за надані послугами застрахованим особам.
Якщо застрахований потребує додаткового лікування, яке не передбачене обраною програмою, добровільного медичного страхування, то лікар ще до початку лікування зобов'язаний поставити до відома, як пацієнта, так і страхову компанію щодо визначення джерел фінансування медичних послуг. У разі отримання застрахованим медичних послуг, які непередбачені договором страхування, страхова компанія має право відмовитись покривати витрати, пов'язані з лікуванням. Таке ж саме має право страховик коли послуги, отриманні у медичних закладах, не передбаченні договором страхування. У такому разі всі витрати, пов'язані з лікуванням, несе сам пацієнт або медична установа.
Страховим ризиком за договором медичного страхування є певна подія, що має випадковий характер, на випадок якої здійснюється страхування.
Страховими ризиками за договором медичного страхування є:
o хвороба застрахованої особи;
o ушкодження здоров'я внаслідок нещасного випадку;
o смерть застрахованої особи внаслідок хвороби під час перебування у медичному закладі.
Страховим випадком у медичному страхуванні визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими. До їх числа відносяться: гострі захворювання; загострення хронічного захворювання; травма, отруєння та наслідки нещасного випадку. Крім цього страховим випадком вважається звернення спадкоємців застрахованої особи у зв'язку з її смертю під час перебування на лікуванні у медичному закладі, пов'язаних з необхідністю покриття витрат у зв'язку з репатріацією померлої застрахованої особи тощо.
Договір добровільного медичного страхування передбачає певні винятки зі страхових випадків, які звільняють (або частково звільняють) страховика від відповідальності перед страхувальником (застрахованою особою):
Сторінки
В нашій електронній бібліотеці ви можете безкоштовно і без реєстрації прочитати «Страхові послуги» автора Дема Д.І. на телефоні, Android, iPhone, iPads. Зараз ви знаходитесь в розділі „Розділ 6. Медичне страхування“ на сторінці 4. Приємного читання.