Розділ «Додаток 3. Криза інфекційного підходу. Еволюційний підхід до лікування ран»

Рана – будь-яке механічне ушкодження, при якому порушені шкіра або слизова оболонка.

Хоча рани лікують з незапам'ятних часів, загальноприйнятої теорії їхнього лікування немає дотепер. Сто років тому з рани було виділено мікроорганізми; з тих пір нагноєння рани розглядають як інфекційне ускладнення. Якщо так, то для профілактики й лікування треба вживати ті ж заходи, що й для лікування інфекційних хвороб, – охороняти організм від контакту зі збудником і знищувати мікроби, коли вони там виявляться. Асептика відіграла вирішальну роль у становленні сучасної хірургії. Стерильний інструмент і операційна білизна, обробка рук хірурга й операційного поля – усе це дозволило різко скоротити число післяопераційних нагноєнь. З'явилося безліч бактерицидних препаратів.

І все-таки при лікуванні не стерильних, як в операційній, а вже інфікованих, випадкових ран вони не виправдали надій. У 1945 р. відомий хірург І. Г. Руфанов писав: "Прагнення знищити мікроби в рані за допомогою бактерицидних засобів потерпіло крах".

Відкриття сульфамідних препаратів і антибіотиків воскресило давню надію перемогти інфекцію. Спочатку здавалося, що справа йде на лад – післяопераційних ускладнень, особливо зі смертельним результатом, дійсно стало менше. Але потім, у міру застосування цих препаратів, число нагноєнь знову досягло рівня початку століття, а частота трагічних кінців при сепсисі досягає нині 80%...

В останні роки всі частіше з'являються повідомлення про недостатню ефективність антибіотиків для профілактики нагноєння – вони токсичні, можуть викликати важкі алергічні реакції і пригнічувати імунітет, збільшуючи ризик виникнення особливо важких форм сепсису. Тому хірурги знову стали застосовувати антисептичні засоби, – органічні й неорганічні кислоти, розчини перманганату калію і нітрату срібла від яких раніше відмовлялися. Не кращий варіант, але якщо немає кращого... Словом, це свідчить про наявність кризової ситуації.

Подивимося, наскільки нагноєння в рані подібне до інфекційних захворювань, ну, хоча б до дизентерії. За такими ознаками, як обов'язкова присутність мікробів або можливість передачі інфекції від одного хворого до іншого, наприклад, під час перев'язки (так звана госпітальна інфекція), вони дуже схожі. Однак неважко знайти й істотні відмінності. Так, збудник інфекційного захворювання завжди строго специфічний, кожне інфекційне захворювання викликається тільки "своїм" мікробом; а в різних ранах можуть бути різні мікроорганізми. Більше того, іноді в одній рані присутні відразу кілька мікробних видів. Далі. Якщо у хворого виявляють патогенні мікроорганізми, то це, як правило, явно вказує на захворювання. А от наявність мікробів у рані далеко не завжди супроводжується нагноєнням. При дослідженні мазків, узятих з поверхні хірургічних ран наприкінці операцій, мікроби було знайдено у 80–90% випадків. Однак післяопераційних нагноєнь було набагато менше! Коли в роки Великої Вітчизняної війни наші хірурги накладали шви на безумовно інфіковані рани, ці рани в чотирьох випадках з п'яти гоїлися без нагноєння.

Відзначимо ще одну відмінність між нагноєнням та інфекційним захворюванням, цього разу в еволюційному плані. Зустріч організму з мікробом, що викликає інфекційне захворювання, – це явище випадкове, воно цілком може не відбутися, і тоді людина (чи тварина) даною хворобою не занедужає. Інша справа поранення. Мабуть, немає на Землі істоти, що усе життя не одержувала б саден, подряпин і порізів. А через те що мікроби всюдисущі, вони неодмінно потрапляють у рану, і тому в процесі еволюції обов'язково мав з'явитися деякий механізм, що не дозволив би кожному пораненню стати причиною небезпечного для життя захворювання, або виникнути деякий симбіоз з мікробами.

Друге припущення, очевидно, більш імовірне. Адже на будь-якому етапі, аж до повного видужання, при найсприятливішому перебігу, в рані можна знайти мікроорганізми. Навряд чи їхні взаємини побудовані на антагонізмі. Навіщо рані мікроби? При випадковій травмі в рану потрапляють найрізноманітніші мікроби. Однак через деякий час мікрофлора в рані помітно міняється: вона стає схожою на ту флору, що населяє шкіру, слизові оболонки і кишечник. Це стафілококи, синьогнійна паличка, кишкова паличка, різні анаероби.

Звичайно ж, у рані розмножуються не всякі мікроби, а лише ті, для яких тут найбільш підходящі фізико-хімічні умови. Характерна риса мікробів, що заселяють кишечник і рану: в них є потужна ферментна система, здатна розщеплювати білки. Мікроорганізми кишечника гідролізують своїми ферментами харчові залишки і сприяють їхньому засвоєнню. Що стосується рани, то в ній завжди є змертвіла, некротизована тканина, рана ніколи не гоїться, поки нежиттєздатна тканина в ній зберігається. Єдиний механізм, що пропонує природа – ферментативне розщеплення такої тканини. Звичайно, ферменти для цієї мети виробляються організмом. Але й мікроби беруть у цьому участь.

Отже, біологічний сенс присутності мікробів полягає в тому, що, сприяючи розкладанню мертвої тканини, вони прискорюють очищення і загоєння рани. А якщо так, то, прагнучи обов'язково убити мікроби, коли в рані ще є некротична тканина, ми діємо проти механізму, виробленого природою. За допомогою антибіотиків і сульфамідних препаратів ми порушуємо екологічні взаємини, що склалися між мікробами і раною в процесі еволюції. У результаті наших дій рани стали заселяти мікроби, нечутливі до застосовуваних препаратів. З'явилися нові екологічні системи, які організмові не на користь.

Дослідження останніх десятиліть дозволили зрозуміти закономірності загоєння ран. Установлено, зокрема, що всі без винятку рани гояться через запалення, а переважна більшість ран, якщо вони не піддавалися спеціальній хірургічній обробці, і через нагноєння. Запам'ятаємо це: запалення – обов'язковий етап загоєння всіх ран, нагноєння супроводжує майже кожну рану. У будь-якій рані, подряпина це чи велике ушкодження тканин, негайно після поранення виникає нервово-судинна реакція, що веде до набряку. З перших хвилин тканини закисляються, Н зменшується до 5,0 і нижче. У прилеглих тканинах підвищується концентрація солей, у самій рані зростає осмотичний тиск, туди починають надходити плазма і клітини крові – еритроцити, лейкоцити, тромбоцити. Клітини двох різновидів – нейтрофільні лейкоцити та еозинофіли – у перші ж дні розпадаються і виділяють у рану протеолітичні ферменти, здатні розщеплювати білки.

Зазначимо, що мова йде про розщеплення нежиттєздатних, мертвих тканин. Що стосується живих клітин, то вони містять антиферменти, які заважають протеолітичним ферментам виявити свою активність.

Ці стереотипні зміни розглядають звичайно як результат відхилень від норми. Так, закислення пояснюють порушенням обмінних процесів і нагромадженням молочної кислоти, підвищення осмотичного тиску пов'язують з порушенням водно-сольового обміну, набряк тканин – з порушенням мікроциркуляції і проникності капілярів. Але ж ці процеси відбуваються завжди й у кожній рані! Хіба це не говорить нам, що вони, так само як запалення, вироблені в процесі еволюції і, отже, в основі своїй доцільні? Це принциповий момент. Якщо ми маємо справу з ускладненнями, то з ними необхідно боротися, а якщо із закономірностями, то їм потрібно підкорятися.

У чому ж доцільність закислення рани? Очевидно, в тому, що кисле середовище перешкоджає розвитку патогенної флори. Зростання осмотичного тиску сприяє вимиванню з глибини тканин нежиттєздатних клітин, а підвищена ферментна активність прискорює їхній розпад і відторгнення. Біологічний зміст запалення і нагноєння в рані також полягає в тому, щоб прискорити її очищення.

Механізм можна зобразити так. Рана не закриється, поки з неї не буде вилучено мертву, некротизовану тканину. Якщо її небагато, із завданням справляються макрофаги й інші клітини. Вони видаляють мікроорганізми як сторонні тіла, і рана гоїться. Але коли некротичної тканини більше і макрофаги не можуть самі з нею справитися, у рані починають розмножуватися мікроби. Поки їх мало, до 105 на грам, нагноєння не виникає. Але якщо змертвілої тканини в рані так багато, що ні макрофаги, ні присутні там у невеликій кількості мікроби не здатні її видалити, мікроби одержують сигнал до розмноження. У відповідь на їхнє бурхливе розмноження в рану надходять нові й нові лейкоцити, вони захоплюють мікроорганізми і гинуть разом з ними, утворюючи гній. Розпадаючись, лейкоцити виділяють у рану і власні протеолітичні ферменти.

Звичайно, взаємини між мікробами в рані й організмом не завжди такі ідилічні. Доцільність еволюційних процесів відносна. Якщо захисні механізми недостатньо сильні, мікроби можуть проникнути в здорові тканини і викликати поширення інфекції. Щоправда, із загальбіологічних позицій загибель істоти з дефектною імунною системою виправдана, це частина системи біологічного добору. Але лікарі зобов'язані дивитися не із загальбіологічної точки зору, а з гуманної, медичної. Як правило, стан імунної системи пораненого невідомий, і не можна виключити, що мікроби в рані можуть стати причиною смертельної небезпеки. Прагнення їх знищити – виправдане і розумне. При первинній хірургічній обробці з рани видаляються відразу і мікроби, і нежиттєздатна тканина, тобто лікар іде тим же шляхом, що прокладений природою. Утім, загоєння відбувається набагато швидше, ніж якби рана очищувалася природним шляхом.

Хірургічна обробка можлива далеко не при кожному пораненні; але навіть якщо вона проведена, цілком видалити некротичну тканина вдається не завжди. Профілактика нагноєння, нехірургічні методи лікування ран, як і раніше, залишаються проблемою. Що ж треба зробити? Щонайменше три справи одночасно: прискорити розщеплення некротичних тканин, зберегти здатність тканин до регенерації і стримати розмноження мікробів. Останнє – вимушений захід, до якого доведеться звертатися до тієї пори, поки не навчимося передбачати активність імунної системи кожного хворого.

Намагаючись розв'язати це завдання, професори С. С. Фейгельман і О. В. Каплан розробили препарат, який було дозволено до медичного застосування. Він приблизно в два рази в порівнянні з традиційними способами лікування прискорює відторгнення нежиттєздатних тканин, стримує розмноження й ріст мікробів, у тому числі стійких до антибіотиків. Після обробки препаратом число мікроорганізмів урані зменшується на кілька порядків. Небезпека сепсису різко зменшується, токсичні й алергійні явища виключені, відновлення тканин іде значно швидше. Еволюційний підхід, при якому процеси в рані розглядаються не як випадкові ускладнення, а як закономірності, дозволив створити препарат, що допомагає природним механізмам загоєння.

Гарячка, імунітет і здоров'я людини. Навряд чи знайдеться людина, у якої б ні разу не було гарячки (або пронаснин, що те ж саме) – того стану, при якому істотно підвищується температура. Усе тіло "горить", відчуття ознобу змінюється жаром, наростаюча слабість валить з ніг; іноді людина непритомніє і марить, а прокинувшись, виявляє, що білизна мокра від поту. Особливо часто гарячка супроводжує простудні захворювання. Добре це чи погано? Чи існує зв'язок між гарячкою і роботою імунної системи організму? Ще 20–25 років тому на це питання не можна було відповісти виразно. Зараз – можна (С. М. Лихолєтов).