Розділ V. Порівняння реформ в охороні здоров'я серед країн з перехідною економікою

Чеська Республіка

Первинну допомогу організовано на регіональному рівні, вона налається в закладах, що перебувають у власності громад. Самі ж надавачі первинної допомоги переважно є приватними (98 %). Громадяни вільно обирають лікарів первинної ланки. Це лікарі загальної практики (ЗП) для дорослих, лікарі ЗП для дітей та підлітків, гінекологи та стоматологи. Більшість із них мають приватну практику та отримують подушну оплату, сплату за кожного пацієнта, частково поєднану зі сплатою за послугу. Первинна допомога найчастіше надається в медичних центрах, що перебувають у власності муніципальних влад та винаймаються в оренду приватними лікарями ЗП та фахівцями з надання амбулаторної допомоги.

Вторинна та третинна допомога. Спеціалісти з амбулаторної допомоги зазвичай працюють на приватних засадах. Більшість лікарень перебувають у комунальній власності регіону, району чи муніципалітету. Держава управляє університетськими лікарнями та спеціалізованими закладами. Також існують приватні лікарні, як комерційні, так і некомерційні, хоча лише 9 % ліжок є приватними. Страхові фонди компенсують лікарням, що перебувають у державній власності, та університетським лікарням, як районного, так і муніципального підпорядкування, лише операційні витрати. Капітальне інвестування забезпечується державою або регіональними органами. Всі лікарні незалежно від форми власності укладають контракти з фондами страхування здоров'я. На додачу до 216 лікарень у країні діють 218 центрів для допомоги пацієнтам зі спеціальними погребами.

Лікарські засоби. Існує три категорії медикаментів: генерики, вартість яких покривається соціальною страховкою; негенерики, витрати на які компенсуються страховою компанією за медичними показаннями; негенерики, за які пацієнти сплачують самостійно. Більшість аптек є приватними. Фармацевтичне виробництво також майже повністю приватизовано. Частка фармацевтичної продукції, що імпортується, швидко зростає, при цьому вітчизняні лікарські засоби все ще мають суттєве значення для системи охорони здоров'я.

Джерела фінансування. Фінансування системи охорони здоров'я в Чеській Республіці засноване на принципі солідарності та справедливості, основними джерелами фінансування є державні кошти. Фінансування первинної ланки відбувається з обов'язкового страхування здоров'я, яким покривається майже 80 % загальних витрат сектора, у той час як загальні податки покривають лише 11%. Приватне добровільне страхування здоров'я (ДСЗ) та готівкові розрахунки становлять лише 7 %. Обов'язкове страхування здоров'я фінансується за рахунок внесків працівників (4,5 %) та роботодавців (9 %). Самозайняті особи сплачують приблизно ту саму частину – 13,5 %, однак не більше 35 % від їх задекларованого прибутку. Існує 9 фондів страхування здоров'я. Вони конкурують один з одним, обговорюючи контрактні умови безпосередньо з приватними постачальниками амбулаторних послуг та лікарнями. Відшкодування витрат базується на принципі оплати за послугу. Загальний Фонд страхування здоров'я є найбільшим, та його платоспроможність гарантується державою.

Вивчені уроки. Два чеських міністерства (охорони здоров'я та праці) спільно працюють над двома проектами, покликаними на запровадження стандартів ЄС для регулювання соціального захисту. Перший проект було здійснено у співпраці з партнерами з Великобританії, а другий – при партнерстві з експертами з Фінляндії. До 2002 року багато чого було досягнуто в межах першого проекту, що мав за мету посилення спроможності державного адміністрування для приведення системи відшкодувань відповідно до правил ЄС. З кінця 2002 року другий проект проводив випробування чеської системи щодо здатності запровадити модель ЄС із соціального захисту. Проект також направлений на систему розрахунків за послуги охорони здоров'я між країнами, взаємне визнання ліцензування медичних спеціалістів, прав пацієнтів та стандартів надання медичних і соціальних послуг.

Угорщина

Первинна допомога. Муніципалітети відповідальні за організацію первинної медичної допомоги. Лікарі загальної практики зазвичай працюють за одним із двох способів. Більшість (близько 80 %) мають приватну практику та працюють за контрактом із місцевими урядами. Вони отримують подушну оплату з Національного фонду страхування здоров'я згідно з реєстром пацієнтів. Місцеві уряди працевлаштовують решту (21 %) лікарів ЗП на основі фіксованих ставок заробітної плати. Три відсотки лікарів ЗП обирають третій спосіб роботи у сфері первинної допомоги, а саме ведуть власну приватну практику без укладання контрактів з муніципалітетами. У таких випадках вони мають право отримувати подушну оплату зі страхового фонду за умови, якщо вони мають у реєстрі обслуговування понад 200 пацієнтів.

Вторинна та третинна допомога. Районні лікарні надають вторинну допомогу населенню незалежно від місця проживання. Муніципалітети також є надавачами частини вторинної та спеціалізованої допомоги, хоча і через поліклініки, диспансери та невеликі лікарні. Третинна допомога надається в диспансерах та хоспісах, а також в університетських лікарнях. Лікарні для надання невідкладної допомоги, хронічної допомоги, а також реабілітаційні центри перебувають у власності національного уряду. Різноманітні національні клініки та інституції, призначені для лікування певних хвороб: рак, алкоголізм, психічні розлади, хвороб, що передаються статевим шляхом, тощо. Щорічний рівень госпіталізації в Угорщині є достатньо високим – 22 % (серед перших 15 країн ЄС у середньому 15 %). Майже ЗО % всіх пацієнтів лікарень направляються на лікування більше за соціальними, ніж за медичними показниками. Із загальної кількості ліжок Угорщини місцевим урядам належить 77 %, університетським лікарням – 9,5 %, закладам національного значення – 7 %, різноманітним міністерствам близько – 4 % та церквам – 2%.

Лікарські засоби. Іуртова торгівля лікарськими засобами в більшості випадків (90 %) відбувається в приватному порядку. Роздрібну торгівлю також приватизовано. Об'єм фармацевтичного ринку різко зріс в останнє десятиріччя, і не лише в асортименті товарів, але і в показниках витрат на ліки – середньостатистична родина сьогодні витрачає в 10 разів більше на ліки, ніж на початку 90-х. Діяльність фармацевтичного сектора всебічно регулюється.

Джерела фінансування. Національний фонд страхування здоров'я є первинним засобом покриття витрат на охорону здоров'я в Угорщині. Він формується з трьох основних джерел: безпосередні відрахування із фонду заробітної платні (11 % від роботодавців та від 3 % до 4 % від працівників), загального оподаткування (для забезпечення послугами осіб, яким гарантовано надання послуг, але які не можуть робити внески до Фонду) та капіталів, які забезпечуються урядом централізовано. Бюджети місцевих урядів також покривають деякі витрати на охорону здоров'я. Відшкодування витрат на послуги в охороні здоров'я відбувається двома способами. Лікарі загальної практики отримують подушну оплату, послуги спеціалістів амбулаторій оплачуються ретроспективно, згідно з переліком процедур, виконаних ними за схемою оплати за послугу та клінічно споріднених випадків для невідкладної допомоги. Практикуються методики обмеження/контролю витрат.

Вивчені уроки. Угорщина має тривалу незмінну традицію формулювання бачення завдань для системи охорони здоров'я. З початку 90-х країна розробила п'ять послідовних документів з охорони здоров'я національного масштабу. Кожен із них стосується стратегічного питання в межах усієї країни, наприклад, пропаганди здорового способу життя, викликів системи охорони здоров'я, політики інвестування, напрямів довготривалих перетворень тощо. Останній із цих стратегічних документів був розроблений урядом та погоджений парламентом у 2002 році: Національна програма Johan Bela "Десятиріччя здоров'я". Вона має інноваційний підхід. У той час як усі попередні національні програми базуються на високоризикованому підході, програма "Десятиріччя здоров'я" спрямована на зміну загального співвідношення захворюваності/смертності в довготривалому періоді. Одне із завдань програми – забезпечити трикратне зростання тривалості життя як для жінок, так і для чоловіків до кінця десятиріччя. Сталість розвитку відзначається як ключовий фактор для успіху програми, таким чином, позитивний вплив реформ очікується і після закінчення врядування теперішньої адміністрації. Іншим інноваційним аспектом програми є чітке визначення різних ролей, що мають суспільство та уряд у прийнятті рішень з охорони здоров'я.

Польща

Первинна допомога. Місцеві органи влади відповідальні за фінансування, планування, організацію та нагляд за закладами первинної медичної допомоги (П МД). Нова система охорони здоров'я зорієнтована на послуги первинної допомоги, а лікарі ЗП виконують роль воротарів. Амбулаторні послуги у спеціалізованих медичних центрах та лікарнях доступні лише після направлення від лікаря ЗП. Однак для деяких спеціалістів, включаючи гінекологів, психіатрів та офтальмологів, направлення не є обов'язковими.

Вторинна та третинна допомога. Лікарні належать до державної власності, однак є адміністративними одиницями, що діють на засадах самоуправління та самофінансування. Основною проблемою для вирішення в лікарняній системі є неадекватний розподіл ліжок, брак чіткого механізму фінансування в розрізі певних груп населення, довгі листи очікування, неофіційні платежі та корупційні стосунки між лікарнями, лікарями та фармацевтичними компаніями. Політичні програми для вирішення цих проблем знаходяться у процесі запровадження, і вони включають у себе заходи з виведення тривалої допомоги з лікарень, посилення амбулаторної допомоги та встановлення нової системи акредитації та реєстрації.

Лікарські засоби. Фармацевтична галузь, що має вагому роль та швидко розвивається, підтримується пільгами в оподаткуванні на виробництво ліків. Майже 6000 фармацевтів із загальної кількості 20 000 працюють у приватному секторі. Відшкодування витрат залежить від типу ліків: існує основний перелік ліків, доступних за фіксованою ціною, що розраховується як відсоток від мінімальної заробітної платні, та додатковий перелік ліків, за які пацієнти сплачують від 30 до 50 % їх вартості. Витрати пацієнтам із хронічними захворюваннями чи ветеранам війни повністю відшкодовуються.

Джерела фінансування. Відповідно до закону про Національний страховий фонд 2003 року Польща впровадила обов'язкове страхування здоров'я. Існує один центральний фонд страхування здоров'я, один Національний фонд здоров'я з 16 регіональними відділеннями. Починаючи з 2002 року громадяни, які не застраховані власними роботодавцями або які працюють на умовах самозайнятості, можуть придбати поліс добровільного страхування здоров'я (ДСЗ). ДСЗ також можна отримати через Національний фонд здоров'я. На додаток поляки можуть купувати "пакети здоров'я", що пропонуються деякими приватними клініками та страховими компаніями для покращення їх гарантованого покриття. Компанії часто пропонують такі пакети послуг власним працівникам.

Міністерство фінансів лише розподіляє фінанси з центрального бюджету на покриття частини високовартісних послуг, таких як пересадка органів та онкологічні операції. В інших випадках основним платником є Національний фонд здоров'я, фінанси якого не проходять через Міністерство фінансів. З фонду оплачується первинна допомога, з ним укладають контракти лікарі загальної практики, де вказуються розмір подушної оплати для них та інших надавачів послуг первинної допомоги. Обов'язкові внески становлять 8 % доходу (7,75 % податок на загальний дохід та 0,25 % безпосередню з особистих доходів); заплановано підвищення ставки оподаткування до 9 % до 2007 року. Польща має значну тіньову економіку, неофіційний сектор, у якому доходи не реєструються державними службами, а тому з них не проводяться внески до соціального страхування здоров'я.

Вивчені уроки. У 1999 році Польща створила децентралізовану систему з 16 регіональними фондами страхування здоров'я. Однією з основних ідей, на яких грунтувалася ця система, було звільнення витрат на систему охорони здоров'я від політичних домовленостей та особистих преференцій. Цієї мети не було досягнуто, і на додачу ситуація щодалі погіршувалася. Швидко стало зрозуміло, що система натрапила на ряд серйозних