Розділ IX. Основні функції та зміст роботи сімейного лікаря. Положення про лікаря загальної практики – сімейного лікаря

В Україні встановлено нормативи чисельності населення на одну посаду лікаря загальної практики, близькі до середньоєвропейських показників:: 1500 чоловік дорослого й дитячого населення в міських поселеннях і 1100 чоловік у сільській місцевості.

Зменшення нормативної чисельності населення в сільській місцевості обумовлене більшим радіусом обслуговування. Радіус обслуговування – це максимальна відстань від лікувальної установи, де розміщене робоче місце лікаря загальної практики, до місця проживання його пацієнтів. Радіус обслуговування обумовлює, з одного боку, зручність отримання медичної допомоги для пацієнтів, з іншого – можливості медичного персоналу ефективно і своєчасно надати допомогу пацієнтам вдома. Найбільш доцільним вважається таке розташування загальнолікарської практики, щоб забезпечити пішохідну досяжність для пацієнтів, тобто з радіусом обслуговування 2–2,5 км. Однак у конкретних умовах ця характеристика може варіювати в значних межах залежно від місцезнаходження загальної лікарської практики, типу розселення, типу забудови, стану транспортних шляхів тощо. У сільській місцевості середній радіус обслуговування становить 5–7 км.

Тривалість робочого тижня в лікарів загальної практики в різних країнах відзначається значною варіабельністю – від 25 годин у Франції до 57 робочих годин на тиждень у Японії.

Таблиця 1

Примітка: характеристика навантаження лікаря загальної практики в деяких країнах (WONCA News, 1994, Vol. 20, №3, September).

Відмінності зумовлюються перш за все організаційно-правовим статусом підрозділів первинної допомоги та особливостями трудового законодавства конкретних країн. Звичайно більша тривалість робочого тижня реєструється там, де лікарі загальної практики працюють як незалежні контрактери і самостійно формують свій тижневий графік роботи, менша – в закладах, де ЛЗП є найманими працівниками, і власники закладів (держава, місцева влада або приватні особи) вимушені додержуватися вимог трудового законодавства. В Україні, згідно з Кодексом законів про працю, для лікарів первинної ланки встановлено п'ятиденний робочий тиждень загальною тривалістю 38 годин (6,5 години при 6-денному робочому тижні; при 5-денному тижні тривалість робочого дня збільшується на відповідну кількість годин).

Режим і графік роботи. Тривалість щоденної роботи і її розподіл протягом дня залежать від режиму роботи закладу і графіка роботи лікарів загальної практики. При договірних відносинах загальнолікарської практики з фінансуючою стороною тривалість роботи конкретного лікаря протягом дня та тижня, відпустки, участь у наданні невідкладної допомоги вночі повинні бути обумовлені у відповідному контракті з урахуванням діючих нормативних документів.

Робота закладів первинної допомоги повинна бути організована таким чином, щоб забезпечити оптимальний баланс між задоволенням потреб пацієнтів і раціональним завантаженням медичного персоналу первинної ланки роботою. Відомо, що інтенсивність звернень пацієнтів по медичну допомогу в різні сезони року, дні тижня і години протягом дня помітно коливається. Знання основних закономірностей у розподілі потоку відвідувань дозволяє правильно вирішити питання щодо режиму роботи закладу, складання графіків роботи лікарів загальної практики, планування профілактичних заходів, розподілу відпусток медичного персоналу та інше.

Однією з основних вимог при встановленні режиму роботи є безвідмовне надання медичної допомоги населенню, у тому числі в робочі часи. Для виконання цієї вимоги в Україні встановлено режим роботи міських поліклінік з 8-ї до 204 або 214' години в робочі дні з 9-ї до 16–184-ї години по суботах, неділях, у передсвяткові дні. У сільській місцевості у весняно-літній період, коли проводяться польові роботи, рекомендується розпочинати роботу амбулаторних медичних закладів не пізніше 7-ї години ранку і закінчувати не раніше 21-ї години.

Робота лікаря загальної практики здійснюється за графіком. Графік роботи є важливим організаційним заходом у діяльності ЛЗП і являє собою розподіл робочого часу на певні види діяльності. Конкретні графіки роботи тісно пов'язані з загальним режимом діяльності закладу в цілому. У них повинні передбачатися початок і закінчення щоденної роботи, число і тривалість робочих змін (при змінному режимі роботи), їх чергування і календар вихідних змін. У графіках повинні враховуватися всі основні види робіт, що виконуються лікарем (амбулаторний прийом, у тому числі диспансерний, відвідування вдома, профілактичні огляди, санітарно-освітня робота, робота в стаціонарі, якщо це передбачено, адміністративна діяльність тощо).

Графіки конкретних лікарів можуть встановлюватися індивідуально, однак головним критерієм при їх формуванні є забезпечення максимальної зручності годин амбулаторного прийому й домашніх візитів для пацієнтів. Наприклад, у Великобританії прийом здійснюється вранці і ввечері, вдень – візити додому. У Канаді лікарі загальної практики здебільшого планують прийом пацієнтів із 12-ї години, а зранку працюють у стаціонарі. Графік роботи ЛЗП у Росії будується звичайно таким чином: 4 години – амбулаторний прийом і 2,5 години – відвідування хворих вдома.

При складанні графіка роботи лікаря загальної практики доцільно визначати тривалість прийому з врахуванням мінімальної і максимальної відвідуваності закладу. Для раціонального розподілу робочого часу слід також диференціювати час по видах діяльності протягом кожного дня тижня. Зокрема, час для проведення диспансеризації рекомендується виділяти в дні найменшої відвідуваності закладу, переважно у вечірні години. Графік роботи повинен бути постійним, тобто не змінюватися протягом тривалого періоду (6–12 місяців).

Кількість консультацій. Коли мова йде про число контактів лікаря загальної практики і пацієнта за певний період часу (за годину прийому, тиждень, рік), слід відзначити різницю в термінології, що застосовується для характеристики цього показника. Більш поширеним є термін "консультація", який акцентує увагу на професійній діяльності лікаря під час контакту. У країнах колишнього СРСР традиційно використовується термін "звернення", тобто підкреслюється роль пацієнта, який ініціює цей контакт. Для характеристики навантаження лікаря більш адекватним слід вважати термін "консультація". У цьому посібнику обидва терміни використовуються як синоніми.

Число консультацій, що надається лікарем загальної практики за певний період часу, у різних країнах має значні відмінності, пов'язані з емпіризмом розвитку загальнолікарської практики в світі (див. табл. 1). Цей показник залежить від чисельності приписаного населення, стану здоров'я контингенту, який обслуговується. Є дані, що пацієнти з поганим здоров'ям втричі частіше звертаються до сімейного лікаря, ніж особи, які мають гарне самопочуття. На навантаження ЛЗП також впливає спектр послуг, що їх надає лікар загальної практики, графік його роботи, тривалість однієї консультації та домашнього візиту, система оплати результатів праці лікарів.

Кількість консультацій, що проводяться лікарем загальної практики за тиждень, варіює в різних країнах світу від 82 (Франція) до 375 (Гонконг), для більшості країн найбільш характерно 140–150 консультацій на тиждень при чисельності населення від 2000 до 2750 чоловік. Зокрема, у Великобританії кількість пацієнтів, яких консультує лікар загальної практики, коливається від 25 до 225, але найбільш поширені прийоми в 100–140 чоловік на тиждень.

Число консультацій на 1 годину амбулаторного прийому коливається від 2,4 в Швеції до 6,6 в Гонконгу – у середньому 4 консультації на годину.

Тривалість амбулаторної консультації залежить від кількості населення, що обслуговується у ЛЗП, рівня захворюваності та звертальності, структури відвідувань (співвідношення первинних, повторних, профілактичних відвідувань), місця і форми надання консультації (при безпосередньому контакті, по телефону) та ін. Незважаючи на численність факторів, що впливають на формування цього показника, в більшості країн час контакту лікаря з пацієнтом невеликий, тому що лікар добре знає свій контингент, часто обслуговує декілька поколінь однієї сім'ї. Тривалість контакту в офісі й консультації по телефону становить в середньому близько 9 хвилин, з коливанням від 5 до 15 хвилин.

В Україні прийняті розрахункові норми обслуговування для лікарів загальної практики: на 1 годину роботи 5 відвідувань в поліклініці, тобто на 1 консультацію планується в середньому 12 хвилин.

Відвідування хворих вдома (візит лікаря у квартиру або інше місце проживання пацієнта з метою надання діагностичної або терапевтичної, рідше медично-профілактичної допомоги) в різних країнах становлять в середньому 11 % всіх консультацій у ЛЗП (коливання від 2 до 25 %). В Україні такий показник не обчислюється. Наявні статистичні дані свідчать, що питома вага домашніх візитів становить близько 8 % серед усіх відвідувань амбулаторно-поліклінічних закладів. Враховуючи, що переважна більшість відвідувань вдома здійснюється лікарями первинної ланки, можна вважати, що в структурі консультацій дільничних лікарів домашні відвідування становлять близько 16 %.

Число візитів лікарів до пацієнтів додому також коливається в широких межах – від 3 до 33 візитів на тиждень. У Великобританії близько 17 % лікарів загальної практики здійснюють менше одного візиту на день, така ж частина лікарів (17 %) відвідує по п'ять і більше пацієнтів щодня. Серед чинників, що впливають на частоту домашніх візитів: наявність попереднього запису, наявність транспорту у ЛЗП, суб'єктивна оцінка лікарями ефективності подібних візитів.