Розділ «Тема 6. СТРАХОВІ МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ»

· контролювати обсяг та своєчасність надання медичної допомоги відповідно до умов договору страхування;

· провести оплату витрат на лікування застрахованої особи в межах страхової суми у строк, передбачений договором страхування.

Що має робити страхувальник (застрахована особа) при настанні страхового випадку?

При потребі одержання медичної допомоги застрахована особа звертається до диспетчерського пункту страховика (це може бути лікар-координатор) за телефоном, що вказаний у договорі страхування (страховому полісі). Застрахована особа повідомляє своє ім'я, прізвище, номер свого поліса та причину звернення, після чого лікар-координатор надає всю необхідну інформацію щодо подальших дій застрахованої особи (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Дії лікаря-координатора при отриманні дзвінка від застрахованої особи

До медичного закладу застрахована особа звертається після погодження із страховиком (лікарем-координато-ром). Договором страхування може бути передбачений інший порядок звернення за медичною допомогою. У разі необхідності отримання екстреної медичної допомоги, коли неможливо повідомити страховика до початку її надання, таке повідомлення передається одразу, як тільки це стане можливим.

Страховою сумою у добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування. Якщо у період дії договору страхування із застрахованою особою не стався страховий випадок, то страхові платежі є безповоротною платою за ризик.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування (у більшості випадків договір ДМС укладається на строк до одного року), тарифної ставки (тарифи з ДМС мають встановлюватися за згодою страховика та медичної установи) та інших умов, передбачених договором. Чим ширший перелік страхових випадків, за які страховик несе відповідальність, тим більший розмір страхового внеску. В Україні ринкова вартість поліса добровільного медичного страхування фізичних осіб становить від 100 до 2000 дол. на одну особу в рік залежно від програми медичного страхування [2, с. 42]. При цьому вартість поліса щорічно збільшується.

Загальна сума страхових виплат за договором ДМС не може перевищувати розміру загальної страхової суми. Якщо в період дії договору страхові випадки стосовно застрахованої особи виникли неодноразово, то наступні страхові виплати проводяться з розрахунку страхової суми, зменшеної на розмір раніше здійснених страхових виплат.

Виплата страхового відшкодування здійснюється при настанні страхових випадків, передбачених договором страхування на підставі поданої заяви страхувальника (застрахованої особи) і страхового акта, який складається страховиком на підставі: медичної довідки (виписки із амбулаторної карти, історії хвороби, консультаційного висновку), рецептів на придбання ліків, квитанцій або чеків, що підтверджують сплату медичної допомоги та медикаментів.

Виплата страхового відшкодування здійснюється страховиком шляхом перерахування коштів на рахунок медичного закладу за фактично надану медичну допомогу. Якщо застрахована особа за узгодженням зі страховиком сама сплатила вартість наданої медичної допомоги чи придбала медикаменти за виписаними рецептами, їй повертається витрачена сума на підставі наданих документів.

Страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахована особа одержала послуги, які не були передбачені договором страхування, а також не виконувала рекомендацій лікаря, що призвело до погіршення стану її здоров'я. У договорі страхування визначено умови, за яких страховик відмовить у виплаті страхового відшкодування.

На що має звернути увагу страхувальник при укладенні договору добровільного медичного страхування?

Який механізм надання страховою компанією відшкодування, якщо надано некваліфіковану медичну допомогу або після отримання допомоги виникли ускладнення зі здоров'ям.

Які існують винятки із переліку страхових випадків (у договорі може бути до 20 винятків, за яких страховик не буде виплачувати страхове відшкодування).

Який порядок припинення дії договору добровільного медичного страхування.

Таким чином, добровільне медичне страхування є тим видом страхування, що може суттєво вплинути як на розвиток системи охорони здоров'я, так і на якість медичних послуг, що пропонуються громадянам країни.

6.3. Особливості страхових медичних послуг для туристів

В Україні страхові медичні послуги для туристів мають молодий "вік" і свої особливості. По-перше, вітчизняні страхові компанії пропонують як дешеві групові страхові поліси (для групи туристів), так і дорогі страхові поліси з максимальним страховим покриттям.

По-друге, український турист купує страховий поліс тому, що "так потрібно". Це підтверджують й опитування, що проводилися серед туристичних фірм щодо необхідності забезпечення страховим захистом туристів: 67 % респондентів (туристичних фірм) назвали основною причиною включення страхових послуг до туристичного пакета вимоги чинного законодавства, 28 % вважають це необхідним елементом гарантування безпеки туристів і тільки 5 % зазначили посилений інтерес туристів до страхового захисту. Лише 15 % туристів, згідно з опитуванням, виявляють бажання застрахувати інші ризики, які не підлягають під регламентацію обов'язкового страхування [21, с. 42].