Розділ «Тема 6. СТРАХОВІ МЕДИЧНІ ПОСЛУГИ»

Застраховані особи — це громадяни, на користь яких укладаються договори добровільного медичного страхування. Застрахованими особами не можуть бути особи віком понад 65 років, інваліди І групи тощо. Застраховані особи зобов'язані:

виконувати призначення лікаря та дотримуватися порядку, встановленого медичним закладом;

не передавати страхових документів іншим особам з метою одержання ними медичної допомоги. При встановленні факту передачі застрахованою особою страхових документів іншій особі страховик припиняє дію договору страхування у відношенні цієї застрахованої особи;

негайно повідомити страховика про відмову закладом охорони здоров'я надавати медичну допомогу, обумовлену договором страхування.

Медичні установи — це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги у системі добровільного медичного страхування. Для проведення добровільного медичного страхування страховик повинен мати договори із медичними закладами будь-якої форми власності, які пройшли державну реєстрацію та акредитацію в установленому порядку на обслуговування застрахованих осіб. Договір про надання медичної допомоги застрахованим особам — це угода між страховиком та закладом охорони здоров'я, за якою медичний заклад зобов'язується надавати застрахованим особам страховика медичну допомогу певного обсягу та якості в межах медичних програм страхування.

Договір добровільного медичного страхування — це письмова угода між страхувальником і страховиком, яка укладається відповідно до умов Закону України "Про страхування", за якою страховик зобов'язується здійснити фінансування та організацію надання застрахованим особам медичної допомоги певного переліку в обсягах та якості, передбачених обраними страхувальником медичними програмами страхування, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені договором страхування строки та виконувати інші умови договору. Договір ДМС укладається на підставі поданої заяви. Якщо громадянин страхується індивідуально, то йому видається один примірник договору страхування (страхового поліса). Якщо страхувальником є юридична особа, то видається один примірник договору страхування юридичній особі, а кожній застрахованій особі (згідно зі списком) — страховий поліс.

Отже, відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком і страхувальником, та договору на надання медичної допомоги, який укладається між страховою компанією і закладом охорони здоров'я.

Невід'ємними складовими договору ДМС мають бути:

медичні програми страхування, що обираються страхувальником;

перелік закладів охорони здоров'я, до яких має звертатися застрахована особа за отриманням медичної допомоги;

індивідуальні страхові тарифи для кожної застрахованої особи, визначені або за результатами передстрахового медичного обстеження, або іншим чином за умовами договору страхування;

розрахунок страхових платежів для кожної застрахованої особи, виходячи зі складу медичних програм страхування.

Медична програма страхування — це невід'ємний додаток до договору страхування, в якій зазначається конкретний варіант медичної допомоги. Програми е різними — залежно від переліку медичних послуг та медичних закладів, контингенту застрахованих осіб, відрізняються також вартістю, на яку впливають усі вищезазначені чинники. Медична програма страхування може бути змінена під час дії договору страхування за згодою страховика при умові внесення страхувальником додаткових страхових платежів.

Для страхувальника — юридичної особи, як правило, готується індивідуальна медична програма страхування, яка враховує вид і специфіку виробництва, кількість людей та їх віковий склад, фінансові можливості підприємства, кількість захворювань на підприємстві, професійні захворювання у галузі.

Страховик за погодженням із страхувальником має право:

· формувати індивідуальні програми медичного страхування для кожної застрахованої особи, виходячи з висновків передстрахового медогляду;

· визначати ліміт відповідальності за окремою застрахованою особою, групою застрахованих осіб, договором страхування в цілому.

Страхова компанія зобов'язана:

· не розголошувати дані про стан здоров'я застрахованої особи;

· організувати надання медичної допомоги застрахованим особам згідно з обраною страхувальником програмою медичного страхування;