Розділ «Живіт»

11. Нирка: найдорогоцінніший подарунок

Зараз можна сказати, що трансплантати поєднують життя, долаючи межу між життям і смертю.

Алек Фінлі, «Тай – дикий сад»

В індійському передгір’ї Гімалаїв є тибетська лікарня, яка обслуговує громаду неподалік від домівки Далай-лами. У перерві між навчанням невідкладної допомоги й загальною практикою я працював там кілька місяців. Я лікував проказу, укуси собак, туберкульоз, дизентерію й травми місцевого населення. Це була загальна лікарня, у якій нікому не відмовляли в наданні допомоги; з-поміж своїх обов’язків назву прийом численних пологів, нагляд за двома корпусами, ущерть заповненими пацієнтами, а також роботу в амбулаторії двічі на тиждень. За допомогою перекладачів я намагався зрозуміти приблизно 50–60 щойно прибулих біженців, у більшості з яких були головні болі, спричинені стресом, проблеми з травленням, ностальгія або діарея. Іноді в черзі стояв черговий відвідувач європейської зовнішності, зблідлий і худий від дизентерії, яку він підхопив, п’ючи нефільтровану воду. «Я хочу жити, як місцеві», – казав він. Я повідомляв йому, що в місцевих теж буває дизентерія.

Цій лікарні існувала альтернатива – трохи далі по вулиці був розташований Тибетський медичний і астрологічний інститут. Традиційна тибетська медицина – це давня система практик, яка передбачає роботу з п’ятьма стихіями й трьома рідинами – у цьому вона нагадує ведичну школу й школу Гіппократа. Пацієнти з невизначеним болем і незвичним поєднанням симптомів, яке ми не могли пояснити, нерідко знаходили допомогу в тибетських медиків. Я часто шкодую про те, що поблизу моєї клініки в Шотландії немає аналогічного закладу.

Зацікавлений, я відвідав цей інститут. Він розміщувався у величній вибілений будівлі в оточенні сосен, на гребені, що спускався з Гімалаїв. Усередині на стінах висіли великі схеми людського тіла, укриті меридіанами та лініями, які нагадували контури й сітку координат на географічній карті. Іноді я розумів, на чому базується певний вид тибетського лікування, але в більшості випадків вони були для мене загадкою – моє розуміння організму зовсім не узгоджувалося з їхнім. Наприклад, якщо не працювали нирки, народні лікарі вважали, що причиною цьому є їхнє охолодження. Діагноз «холодна нирка» сам по собі був хворобою й мав назву «к’елдранг». Хворим радили уникати холодних і вогких поверхонь, навантажень на спину і певних видів їжі, які начебто мають охолоджувальні властивості. В особливо важких випадках пропонували «моксотерапію» – це стародавня практика, яка походить із китайської медицини й полягає в тому, що над шкірою пацієнта на певних меридіанах спалюють трави, щоб зігріти її.

Згідно з тибетським звичаєм, пілігрими переносять камені з одного місця на інше. Ця традиція була знайома мені ще з Шотландії, де мандрівники часто залишають камені на вершині надзвичайно важкої або захопливої гори. Одного разу в кімнаті для молитви тибетського монастиря я побачив, як старий монах прикладає до голови й спини пілігрима особливий камінь – гладкий і темний, у формі нирки. Я поцікавився, що відбувається. Мені сказали, що камені наділені лікувальною силою і їхнє дотикання здатне відновити баланс енергетичних потоків у тілі.

Схоже, традиційна тибетська медицина іноді досягала хороших результатів, але я сумнівався, що священні камені можуть вилікувати хворобу нирок або ниркову недостатність.

Розуміння нирок у західній медицині формувалося повільно. Нирки очищають кров від сечі – це було відомо навіть Аристотелю. Однак навіть у XV столітті провідний анатом епохи Відродження Габріель де Зербіс вважав, що верхня половина нирки вбирає кров, а потім проводить її через мембрану, натягнену посередині. Такі анатоми, як він, розрізали нирки людини, і вони не могли побачити там мембрану, тому що її там немає. Можливо, вони настільки хотіли вірити в її існування, що їм здавалось, що вона там є.

Де Зербіс був професором у Падуї, що розташована на північному сході Італії, і наприкінці XV століття написав один із перших медичних трактатів, присвячених лікуванню літніх людей – «Герентокомія».[80] Щоб сповільнити старіння, він рекомендував жити зі східного боку (можливо, в Північно-Східній Італії?), де є багато свіжого повітря, і вживати м’ясо гадюки, дистильовану людську кров і суміш подрібненого золота і цінних металів. З огляду на авторитет де Зербіса в Середземномор’ї як фахівця з геронтології, 1505 року його запросили лікувати представника оттоманської еліти. Після того як старий турок помер, де Зербіса спіймали, піддали тортурам і розрізали надвоє так само, як він розрізав нирки.

Посаду де Зербіса в Падуї обійняв Везалій, голландець, який здійснив прорив в анатомії та медицині (на той час їх майже не розрізняли). Новаторство підходу Везалія полягало в тому, що він описував те, що бачив, а не те, що описували підручники, частина з яких була написана ще за часів Римської імперії. Він розрізав нирки надвоє й не знайшов у них мембрани. Утім, він і далі думав, що нирки фільтрують кров – він просто визнав, що не знає, як це відбувається.

Наблизитись до розуміння механізму фільтрації вдалось тільки через сто п’ятдесят років, коли внаслідок вдосконалення лінз і призм набули популярності мікроскопи. У 1660-х роках лінзи змінювали наші уявлення про внутрішній і зовнішній простір: поблизу Кембриджа Ісаак Ньютон, перебуваючи на карантині, оскільки в місті лютувала чума, проводив свій час за демонструванням механізму розділення світла за допомогою призми, а також сформулював закони гравітації. У Лондоні Роберт Хук видав «Мікрографію», у якій описано дивовижну складність звичних крихітних структур, таких як платтяна воша, шматочок корка та очі блохи (він назвав базові одиниці живих організмів «клітинами» – cell – від лат. «келія», тому що під мікроскопом вони нагадували йому келії в монастирях). Приблизно в той же час у Пізі професор медицини Марчелло Мальпігі за допомогою мікроскопа продемонстрував, як кров і повітря не змішуються в легенях, а просто наближаються одне до одного. Також він дослідив, як капіляри в нирці утворюють крихітні структури, схожі на сито. Він помітив, що бліда центральна частина нирки утворена з безлічі трубочок; у разі стиснення ці трубочки виділяли рідину, яка своїм смаком нагадувала сечу (до виникнення біохімічних лабораторій аналіз речовин часто здійснювали за допомогою язика).

Знадобилося ще двісті п’ятдесят років – до початку ХХ століття, – для того щоб зрозуміти роботу нирок: те, як кровоносні судини нирок утворюють клубок, з якого токсини потрапляють у капсули на трубках. З точки зору життєвих функцій організму робота нирок – одна з найпростіших, але дослідити її нюанси виявилося надзвичайно складно.

Відтворення роботи нирки приваблювало вчених своєю простотою – першу спробу створити штучну нирку датовано 1913 роком. Цей прилад випробовували на собаках, використовуючи екстракт з подрібнених п’явок для запобігання зсіданню крові. Через тридцять років голландський лікар Віллем Колфф винайшов перший апарат для діалізу людських нирок, який штучно очищав кров від токсинів. Він не запатентував свій винахід, тому що хотів, щоб інші винахідники вдосконалювали його й робили доступнішим.

Спочатку Колфф працював під наглядом нацистської окупаційної влади, але він був таємним членом руху Опору. Для свого першого апарату він використав нещодавно винайдений целофан від виробників ковбас, бляшанки з-під апельсинового соку й водяний насос від дилера компанії «Форд», але згодом настільки вдосконалив його, що 1945 року він врятував життя шістдесятисемилітній жінці. 1950 року Колфф емігрував у США і ще більше покращив процес. Саме тоді, коли він працював над апаратом для діалізу, даючи можливість усе більшій кількості людей з нирковою недостатністю ним скористатися, відбулася дивовижна річ: перша успішна трансплантація нирки з одного тіла в інше.

Простота роботи нирки заохочувала створення штучної нирки, а простота її будови – одна артерія, одна вена і сечовід – означала, що вона буде першим кандидатом на трансплантацію органа. Перша спроба пересадити нирку людині була здійснена 1951 року, але вона була невдалою, тому що імунна система реципієнта відторгнула «сторонню тканину» донорської нирки. 1954 року в шпиталі «Брігам», що в Бостоні, вдалось уникнути цієї проблеми завдяки тому, що нирку пересаджували від одного однояйцевого близнюка іншому – у реципієнта була подвійна ниркова недостатність. Із генетичної точки зору його тіло було ідентичним тілу донора, тому відторгнення не відбулося. Уперше в історії орган було успішно переміщено з одного тіла в інше.[81] Протягом подальших двадцяти років відбувся неймовірний прогрес у розумінні імунної системи й шляхів покращення переносності чужорідної пересадженої тканини. Наприкінці 1970-х років такі операції між генетично різними особами вже набули поширення.

Тканина мозку може жити без крові лише кілька секунд, але тканина нирок значно стійкіша – видалена нирка в холоді може зберігатись дванадцять годин і навіть більше (хоча чим швидше її пересадять, тим краще). Це означає, що за сотні миль від того місця, де на нирку чекає пацієнт, її можна взяти від людини, яка щойно померла або в якої помер мозок, чи навіть від живого донора. У наш час національні банки даних підбирають реципієнтам нирки з-поміж наявних; при цьому порівнюють імунологічні профілі, щоб мінімізувати ймовірність відторгнення. Для першої трансплантації, на якій я був присутнім, нирку привезли літаком з міста, розташованого за триста миль[82] від нас. Її попередній власник помер уранці, і її доправили в операційну в охолодженому полістирольному контейнері.

Між мною і хірургом лежав Рікі Геннік – йому було за тридцять, і внаслідок інфекцій багато років тому в нього відмовили нирки. Протягом цього часу життя в ньому підтримували за допомогою діалізу. Під зеленими простирадлами було видно лише нижню частину його живота; розріз зробили не ззаду, де розташовувалися вкриті шрамами нирки, а зліва внизу живота, відкривши доступ до порожнини під назвою «ліва клубова ямка» (iliac fossa). Для цього є вагомі підстави: під час введення нової нирки не потрібно видаляти «старі». Дістатись клубової ямки відносно легко, крім того, у ній є широкі артерії та вени, з якими можна сполучити нову нирку.

Хірург зробив надріз у клубовій ямі Генніка над цими судинами. Їх від’єднали від тканин, підняли, утворивши петлі, і стиснули металевими затискачами. Одна із медсестер відкрила полістирольний контейнер, і я вражено подивився всередину; нирка була холодною, зморщеною та мала тьмяно-сірий колір – у ній було важко впізнати орган. Її дістали з контейнера і вклали в отвір в животі Генніка, щільно притиснувши. Асистент, старший ординатор відділення, залив порожнину крижаним розчином, щоб тканини в ній не нагрівались до температури тіла.