Розділ «Грудна клітка»

За кілька секунд він додав:

– Я не боюся. Коли я ледве можу рухатися через брак повітря, я бачу дим з цього комина й думаю про те, що, може, не так вже й погано бути там, над містом.

Вітер був невидимим і легким, як ефір, його можна було помітити лише завдяки рухові дерев і диму, який цього дня відносив чийсь інший попіл.

7. Серце: про звуки чайок, припливи й відпливи

Дослухайся! Мій пульс, мов м’який барабан,

Супроводжує мій прихід, він каже, що я йду.

Бішоп Генрі Кінг, «Поховальна процесія»

До винайдення стетоскопів лікарі слухали серце пацієнта, приклавши вухо безпосередньо до шкіри грудної клітки. Ми звикли класти голову на груди коханим, батькам або дітям, але раз чи два, коли я виїжджав на терміновий виклик без стетоскопа, був змушений знову відкривати для себе цей традиційний метод. Це дивне відчуття – інтимне, але відсторонене – прикладення вуха до грудей незнайомця. Слухати легше, якщо закрити вільне вухо пальцем. «Вимкнувши» всі зайві звуки, починаєш чути звук крові, яка проходить через камери й клапани серця. У давнину вважалось, що кров переміщається до серця для того, щоб змішатись там із життєвою силою – пневмою, – яку легені утворюють із повітря. Мабуть, у ті часи медики уявляли, що там відбувається вирування: повітря й кров утворюють піну так само, як вітер на поверхні моря. Коли я вперше приклав вухо до грудної клітки пацієнта, то пригадав собі, як у дитинстві слухав уявний океан всередині мушлі.

Під час проходження будь-якої рідини крізь вузький отвір виникає турбулентність. Так само як річка шумить у вузькому каньйоні, турбулентність у серці створює шум. Студентів медицини навчають уважно дослухатися до незначних відмінностей цього шуму й за допомогою їх визначати, наскільки вузькі або закупорені каньйони серця. У серці людини є чотири клапани. Коли вони закриваються, можна почути два окремі звуки. Перший звук виникає тоді, коли два більші клапани – мітральний і трикуспідальний – одночасно закриваються під час активної фази серцевого циклу (вона називається систолою) і кров виштовхується зі шлуночків в артерії. Ці клапани настільки широкі, що до їхніх стулок кріпляться товсті хорди, схожі на струни арфи, покликані зміцнювати їх. Другий звук утворюють інші два клапани – аортальний і легеневий, – перешкоджаючи зворотному токові крові під час заповнення шлуночків (діастола). Здорові клапани серця під час закриття утворюють м’який перкусійний звук, схожий на стукіт пальців у рукавицях по столу зі шкіряною поверхнею. Якщо вони звужені або некомпетентні (недостатність клапана), виникають додаткові звуки – шуми, високі або низькі, гучні або тихі, залежно від градієнта тиску у хворому клапані й від турбулентності кровотоку.

На початку своєї медичної кар’єри я вчився розрізняти патології клапанів серця за допомогою компакт-дисків з шумами. Я вмикав їх під час навчання, сподіваючись, що моя підсвідомість навчиться відрізняти «чайку» від «музичного шуму», впізнавати гуркіт недостатності мітрального клапана і трель стенозу аорти. Чомусь звуки дзюрчання крові заспокоювали мене під час роботи. Я припускав, що вони нагадують про шум моря або про бурю за вікном, коли ти сидиш, закутавшись у теплий плед, але вони були надто ритмічними. А може, міркував я, це утроба, далекий спогад про пульс моєї матері?

Це епізодичне стискання серця, різниця в тиску під час систоли й діастоли, утворює пульс у наших зап’ястях, скронях і горлі. Пульс – це звична ознака життя. Винахідники час від часу пропонують дизайн штучного серця, яке виштовхує кров без пульсу. Мені цікаво, як це, коли твоя кров постійно тече в тілі по колу невпинним потоком, без припливів і відпливів?

Коли мову називають «медичною», зазвичай це означає, що вона неемоційна. Однак у медицині емоційні розмови – не рідкість. У повсякденному житті нечасто доводиться бачити, як плачуть дорослі люди, але за зачиненими дверима мого кабінету це відбувається постійно. Здебільшого лікарі не є емоційно холодними – вони просто вчаться відкидати тягар нещасть інших людей. Медична мова позбавлена емоцій не лише для того, щоб полегшити спілкування з колегами, а й щоб дистанціюватись від болю, розчарування і мук пацієнтів. Поєднання емпатії і співчуття з певною відстороненістю і професіоналізмом вимагає досвіду, а також емоційного інтелекту. Нікому це не вдається з першого разу. Гіларі Ментел сформулювала це лаконічніше й точніше: «Медсестри та лікарі – це еліта, яка самостійно визначила себе достатньо невразливою для цієї роботи».[52]

Медична мова для опису втрати пульсу через серцеву недостатність невигадлива. Одним з його видів є «гостре порушення гемодинаміки», коли кров перестає рухатися по тілу. Його симптоми: «задишка, втрата свідомості або біль в прекардіальній ділянці» – пацієнт важко дихає і падає на землю, відчуваючи різкий біль, наче його груди розривають навпіл. Люди, у яких клапан перестає працювати, переконані (якщо вони притомні), що вони помирають, – зазвичай їхнє відчуття їх не обманює. У лікарів є назва навіть для цього переконання, як і в багатьох інших медичних термінів, на латині: angor animi (дослівно – муки душі) – страх смерті. У відділеннях невідкладної допомоги це відчуття сприймають серйозно. Я пригадую одну жінку, яку привезли в реанімацію зі святкування її сімдесятого дня народження. Поки медсестри розрізали її сукню і перлове намисто, вона схопила мене за руки й підтягнула до себе: «Допоможіть, лікарю! – її очі розширились від жаху. – Я вмираю». Її пульс знайти було неможливо, і за кілька хвилин вона померла всупереч усім нашим зусиллям.

Від часів Декарта ми схильні думати, що все наше тіло, починаючи з шиї, – усього лише «м’ясо і труби». Страх смерті вказує на те, що цей підхід надто спрощений і що ми якимось чином знаємо, коли клапан серця перестає працювати або коли в аорті виникає дисекція (розшарування стінки). Відчуття angor animi має надзвичайну попереджувальну здатність – я не раз замовляв термінову томографію грудної клітки для пацієнтів, які були переконані, що помирають.

Раптову втрату пульсу спричиняє не лише недостатність клапана: такі ж наслідки може мати тромбоз, або закупорення коронарної артерії. Якщо мережа волокон, відповідальних за скорочення шлуночка, недоотримує кисень, серцевий м’яз може почати хаотично сіпатись – цей процес називають «фібриляцією». Якщо не нормалізувати скорочення м’яза за допомогою електрошоку, невдовзі настане смерть. У деяких людей залишається схильність до фібриляції навіть після усунення закупорення або стентування. Для них було розроблено електрокардіостимулятор, що виконує роль дефібрилятора, – тепер можна носити із собою власний реанімаційний апарат завбільшки із запальничку, прихований на грудях під шкірою. Він зручно встановлений під ключицею. Один із моїх пацієнтів, ветеран війни, якому встановили кардіостимулятор, казав мені, що носить його як медаль.

– Щоб ви знали, коли він загоряється, відчуття таке, ніби тебе кінь виштовхав із могили, – розповідав він мені.

Робін Робертсон, поет і редактор, народився з серцем, у якому один із клапанів – аортальний – мав дві стулки замість трьох. Аортальний клапан запобігає зворотному токові крові з аорти в головний шлуночок. Кожна стулка клапана має два елементи: твердий вузлик і м’якший, гнучкіший бортик у формі півмісяця – лунулу (лат. lunula – маленький місяць). Коли здоровий клапан закривається, три вузлики змикаються й підтримують лунули, контролюючи таким чином кровообіг.

Якщо стулок дві, а не три, лунули прилягають одна до одної не настільки щільно, унаслідок чого кров починає затікати в шлуночок. Іноді цей наплив крові стає настільки потужним, що він відчувається на дотик, а не тільки на слух; приклавши руку до грудини, можна виявити фібриляцію, або тремтіння, у нещільно закритому клапані. Протягом перших тридцяти років життя Робертсона ці дві стулки закривалися по 70 – 100 разів за хвилину, приблизно по сто тисяч разів на день або сорок мільйонів разів на рік. Відтак у нього розвинувся «шум чайки» – так описують різкий звук, схожий на крик, який утворювала турбулентність в його серці. У вірші «Поділ надвоє» описано операцію із заміни клапана, яку йому зробили.

У своєму вірші Робертсон розповідає про те, як його серце зупинилось і здійснення кровообігу та збагачення крові киснем перебрало на себе устаткування. Диск, вкритий вуглецем, «у дорогій танталовій клітці», дістали зі стерильної обгортки й вшили в затиснуту аорту. Опритомнівши, він почувався дезорієнтованим і безтілесним: «Чотири години я був за межами свого тіла. Мене наблизили до смерті й повернули до життя». Після того як анестетики й морфій вийшли з крові, виник біль, який щоразу охоплював його грудину під час руху: тертя однієї кістки об іншу. Коли він послабився, настрій Робертсона почала затьмарювати темрява, яка все паралізувала: «Над болем здійнялася темрява й почала розростатися; її називають “напор насоса” – залишки з апарата штучного кровообігу потрапляють до мозку».

Ніхто не знає, чому деякі люди відчувають «напір насоса» – погіршення настрою і когнітивної функції, спричинене тим, що кров виходить за межі тіла, – але старша медсестра відділення кардіоторакальної реанімації розповіла мені, що це відчуття виникає приблизно в третини її пацієнтів. Багато хто з них поводиться агресивно, коли виходить з наркозу; доводиться викликати охоронців, щоб ті допомогли їх приспати потужними антипсихотиками. Інші просто поводяться тихо, «наче самі не свої», як вона каже, – ніби їм потрібно звикнути до свого тіла. Ще інші поводяться недоречно і не контролюють себе; вона розповіла мені про те, як вікарії непристойно жартують, а шляхетні леді брудно лаються.