Розділ «11. Соціальне страхування»

Якщо застрахований або члени його сім'ї за станом здоров'я чи з інших причин неспроможні самі одержати зазначені вище документи, то їх одержує та подає відповідний страховий експерт Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або зацікавленої особи за наявності всіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний термін, не враховуючи дня надходження зазначених документів. Рішення оформляється постановою, в якій зазначають дані про осіб, які мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їх строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо були:

1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

3) вчинення застрахованим умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно з законодавством не визнається пов'язаним з виробництвом.

Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:

1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;

2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;

4) якщо страховий випадок настав унаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;

5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та визначений для нього режим, що перешкоджає одужанню;

6) в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени сім'ї, які проживають на території України, виплати не припиняються, а лише зменшуються на суму, що не перевищує 25% від усієї суми виплат.

Страхові виплати проводяться щомісячно у визначені Фондом соціального страхування від нещасних випадків дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду:

— потерпілому — з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати визначення професійного захворювання;

— особам, які мають право на виплати у зв'язку зі смертю годувальника, — з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати.

Одноразову допомогу виплачують потерпілому в місячний термін з дня визначення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності, а в разі смерті потерпілого — у місячний термін з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право. Якщо справи про страхові виплати розглядають уперше по закінченні трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку або з дня смерті годувальника, страхові виплати проводяться з дня звернення. Виплати призначені, але не одержані своєчасно потерпілим або особою, яка має право на одержання виплат, проводяться за весь минулий час, але не більш як за три роки з дня звернення за їх одержанням. Страхові виплати проводяться протягом терміну, на який визначено втрату працездатності у зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат — протягом терміну, на який визначено потребу в них.